理论要点之内科学：肺脓肿
一、概念 肺脓肿是多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽、咳脓臭痰。X线显示肺内有含液平的空腔病灶。
二、病因 急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。感染病原菌随致病的途径和机体的状态而有所不同。
三、分类及发病机制 按感染途径分以下3种类型： （一）吸入性肺脓肿 当昏迷、醉酒、麻醉时，全身免疫与呼吸道防御功能降低，误吸入含菌的各种污染物（鼻、咽、口腔分泌物、手术后血块和呕吐物等），其病原体多为口腔、上呼吸道常存菌，其中厌氧菌占80%以上。吸入部位与解剖结构和体位有关。右侧多于左侧，仰卧位好发于右上叶后段和下叶背段；坐位常见于下叶后基底段，右侧位则好发于右上叶前段与后段构成的腋亚段。吸入后造成细支气管阻塞，细菌繁殖形成化脓性炎症，小血管炎性栓塞，中心部位缺血，炎性坏死，液化后排出，脓腔形成。 （二）继发性肺脓肿 （1）细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等； （2）邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等； （3）支气管异物气道阻塞。 （三）血源性肺脓肿 败血症脓毒菌栓经血行播散到肺，引起血管栓塞，炎症坏死，形成多发性脓肿。 四、病理改变 细支气管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。急性肺脓肿镜检示有大量中性粒细胞的浸润，伴有不同程度的大单核细胞，有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂，延及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。急性肺脓肿经积极抗生素的治疗，若气管通畅，则脓液经气道排出，而脓腔逐渐消失。病变完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。 慢性肺脓肿是由于急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。
五、临床表现 （一）急性肺脓肿 急性起病（70%～90%），多数口鼻咽部有感染病灶，有诱因（醉酒、呕吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振等。呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病10～14天咳出大量脓臭痰（可伴咯血、但少有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。 体征：体征和病变大小有关，病变小，部位深，多无异常体征；病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿簦缈斩唇洗蟆⒔咏乇冢蚩晌偶爸芎粑簟Ｒ蛐啬け砻娑嘤邢宋觯？商叫啬つΣ烈簟Ｈ绯鱿滞环⒌钠薄⑿赝矗崾九е灼评Ｖ列厍唬刹榈揭浩靥逭鳌！ 。ǘ┞苑闻е住 〔〕糖ㄑ3～6个月以上则转为慢性。反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。有时发热、感染中毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。 体检可见胸膜肥厚体征，杵状指（趾）较急性者常见。 （三）血源性肺脓肿 多有原发病灶引起的，畏寒、高热等全身脓毒血症症状明显，呼吸道症状相对较轻，极少咯血，肺多无异常体征。多能查到皮肤创伤感染、疖痈等原发灶。
六、实验室和其他检查 （一）血象 急性肺脓肿白细胞总数达（20～30）×109/L，中性粒细胞达90%以上。核左移明显，常见中毒颗粒；慢性者血白细胞数可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。 （二）X线检查 早期误吸入到相应肺段，呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，中心部密度略高；脓肿形成后可见空洞、液平面。慢性肺脓肿空洞壁增厚，内壁不规则，可呈多房性，周围纤维组织增生及胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。血源性肺脓肿时在两肺或一侧可见多发边缘整齐的球形病灶，中央有脓腔形成及液平面，炎症吸收后可见局灶性纤维化或小气囊形成阴影，并发脓气胸（更常见于葡萄球菌败血症所至肺脓肿）时可见液平面。 （三）细菌检查 有助于合理选择有效的抗生素。行痰培养时，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养或经环甲膜穿刺，经纤支镜双塞保护法采痰进行检查。并发脓胸时，抽胸液培养，血源性肺脓肿则采血培养意义较大。 （四）纤支镜检查 有助于病因、病原学诊断和治疗。如为异物，可取出异物；疑为肿瘤阻塞，可作病理活检诊断；并可吸引脓液、解除阻塞、局部注药，提高疗效缩短疗程。
七、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.急性肺脓肿 在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷，呕吐后，突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X检查示炎性阴影中见伴有液平的空洞，即可确定。 2.血源性肺脓肿 有皮肤创口感染，疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽咳痰，X线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。 （二）鉴别诊断 1.细菌性肺炎细菌性肺炎和肺脓肿早期的症状、X线表现相似，但常见肺炎球菌肺炎多伴有咳铁锈色痰、唇周疱疹、而无大量脓痰，青霉素等抗生素治疗迅速出现良好反应，无空洞形成。 2.空洞型肺结核继发感染当空洞型肺结核合并急性肺部感染时出现发热增高、咳脓痰，痰中不易查见结核菌时极似肺脓肿。但先期午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维化、硬结病变，或播散病灶的存在，可供鉴别；如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，且X线复现结核原有特点，不难鉴别。 3.支气管肺癌两种情况需要鉴别：一是肺癌阻塞引起远端肺化脓性感染，亦有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，规则抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌致阻塞性肺炎；二是肺鳞癌当病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均、内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎性浸润，并伴有经常咯血、缺少脓痰与明显发热等症状，应疑肺癌，注意肺门淋巴结肿大情况，痰细胞学检查与CT检查，进而纤支镜检查可确诊。 4.肺囊肿继发感染两者相同点：X线均见伴有液平面的空腔病变。一般症状轻，中毒症状不明显，鉴别点：囊肿周围无炎性病变或较轻，与既往胸片对比即可分辨；如经抗生素抗感染治疗后，复现光洁整齐的囊肿壁，即可明确诊断。
八、治疗 急性病例的治疗原则是抗菌、痰液引流。 （一）抗菌 1.全身用药：首选青霉素240～1000万U/d静滴，疗程8～12周。停药指征：体温正常、脓痰消失、X线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。如为脆弱类杆菌对青霉素不敏感，可于治疗初期加用甲硝唑0.4g，日服3次，或替硝唑1.0g，日服1次（首日加倍）。对青霉素过敏者，改用克林霉素、红霉素。当疗效不佳时，可根据细菌培养的药物敏感试验调整抗菌药。 2.局部用药：经环甲膜穿刺、经鼻导管气管滴入抗生素，或经纤支镜滴入药物。 （二）引流 排出脓痰，促进愈合。方法：体位引流（高热、大咯血、极度衰弱者忌）、每日2-3次、充分补液、溶痰祛痰药、超声雾化吸入；必要时行纤支镜检查，了解阻塞原因，吸除坏死组织、异物，并吸引脓液引流。 （三）手术 适用于内科积极治疗无效的慢性肺脓肿，反复咯血，合并支气管扩张者，引流不畅疑有癌肿阻塞者，并发脓胸、支气管胸膜瘘者。
习题 1.急性肺脓肿最主要的临床表现是 A.咳嗽、咯血 B.急起畏寒发热 C.剧烈胸痛 D.干湿性簟 E.咯大量脓臭痰 正确答案：E 2.急性肺脓肿的治疗原则 A.止咳、祛痰、解痉、抗感染 B.改善通气、纠正酸中毒、抗感染 C.支持疗法、祛痰、有效的抗生素 D.积极抗感染、辅以体位引流 E.动静结合，中西医结合，全身用药及局部用药相结合 正确答案：D 3.诊断肺脓肿最有价值的是 A.畏寒、高热 B.咯大量脓臭痰 C.白细胞总数及中性粒细胞增加 D.痰普通细菌培养阴性 E.合并大咯血 正确答案：B 4.关于急性吸入性肺脓肿，下列哪项是错误的 A.以厌氧菌为主的混合感染，一般细菌培养不易生长 B.好发于右上叶后段，和/或两下叶背段 C.发病后2周左右咳出大量脓痰，常有恶臭 D.X线可见中心性空洞，内壁光滑，有大液平面 E.有效抗生素治疗一般不多于4周 正确答案：E 5.原发性肺脓肿的致病菌，最多见的是 A.霉菌 B.厌氧菌属 C.需氧菌属 D.抗酸杆菌 E.以上都不是 正确答案：B 6.原发性肺脓肿多发生于右肺，最主要的原因是 A.右支气管较粗 B.右支气管较短 C.右总支气管与气管夹角较左侧大 D.支气管周围淋巴结多 E.以上都不是 正确答案：C 7.急性肺脓肿抗生素治疗停药指征是 A.中毒症状消失 B.咳嗽、咯痰、咯血等症状消失 C.X线胸片显示炎症病变完全吸收，但尚留有少量纤维索条状阴影 D.胸片空洞中液平消失 E.血白细胞总数及分类正常 正确答案：C 8.肺脓肿患者经各种抗生素积极治疗已3个月，仍咯脓痰，脓腔直径6cm，下一步治疗应首先考虑 A.加大抗生素剂量 B.加体位引流 C.加用气管内滴注抗生素 D.手术治疗 E.人工气腹 正确答案：D 9.患者男性，45岁，吸烟20年。爱人为肺结核，以往体健，1年前胸部检查正常，12天来发热达39℃，咳嗽，2天来突然脓臭痰，每天约250ml，体温开始下降，化验检查，血白细胞18×109/L，分叶80%应诊断为 A.肺炎球菌性肺炎 B.干酪性肺炎 C.急性肺脓肿 D.慢性纤维空洞型肺结核继发感染 E.支气管扩张 正确答案：C 10.急性原发性肺脓肿特征性的临床表现是 A.大量脓臭痰 B.反复咯血 C.发热伴剧烈胸痛 D.发热伴典型肺实变体征 E.发热、咳嗽、呼吸困难、咯粘稠胶冻状痰 正确答案：A
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