经外侧裂显微手术治疗基底节脑出血

（阜阳市人民医院神经外科236003）

【摘要】目的探讨经外侧裂显微手术治疗基底节脑出血的疗效。方法对36例基底节区急性期脑出血急诊行经外侧裂显微手术清除血肿。结果36例术后按日常生活活动评分（ADL）评定预后：Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级13例，Ⅳ1例，死亡1例。结论经外侧裂显微手术治疗基底节区脑出血是一种损伤小、疗效好、预后客观的微创手术方法。

【关键词】脑出血；基底节区；显微神经外科；经外侧裂入路；

Microsurgerytreatmentviatranssylvianfissure-insularapproachforintracerebralhematomasinbasalgangliaregionGAOZHIBODepartmentofneurosurgery,AnhuiFuyangCityPeople,sHospitalFuyang236003China

【Abstract】ObjectiveTostudythetherapeuticefectsforcerebralhematomasinbasalgangliaregionbymicroneurosurgeryviatranssylvianfissure-insularapproach.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedin36caseswithcerebralhematomasinbasalgangliaregionwhichweretreatedbymicrosurgeryviatranssylvianfissure-insularapproachinourdepartmentfrom2005to2008.ResultsThepatientswereevaluatedbyactivitiesofdailyliving（ADL）aftertheoperation，Grade1wasfoundin4cases，IIin17cases，Ⅲin13cases，IVin1case，deathin1case．ConclusionMicroneurosurgicaltreatmentviatranssylvianfissure-insularapproachforcerebralhematomasinbasalgangliaregionisakindofminimallyinvasivemethodwithlessdamage，betterefectsandmorefavorableprognosis．

【Keywords】Cerebralhemorrhage；Basalgangliaregion；Microneurosurgery；Transsylvianfissure

高血压脑出血是一种发病率高、死亡率高及致残率高的“三高”疾病，其中基底节区出血所占比例最大，其发生率约占60％，病死率40％～70％。所以，寻找有效的治疗方法提高脑出血的疗效、减少其病死率、病残率极为重要[]。近来有人利用显微外科手术进行微创开颅血肿清除治疗基底节脑出血被认为效果好，安全性高，止血确切[]。我院自2005年9月至2008年5月对36例基底节区脑出血经外侧裂显微手术治疗，取得较好疗效，现报告如下。

一、一般资料

36例患者中，男性22例，女性14例；年龄在38～75岁，平均56岁，均为基底节区出血。入院时GCS评分≤8分者8例，9～12分者28例。按脑出血意识状态分级[]，入选病例均在Ⅱ～Ⅳ级。按照日本高血压脑出血多中心研究[]，根据CT所见血肿侵犯壳核周围重要结构的范围进行血肿分型。Ⅰ型：外囊型（血肿局限）；Ⅱ型：血肿侵及内囊前肢；Ⅲa型：血肿侵及内囊后肢；Ⅲb型：血肿侵及内囊前肢加脑室内出血；Ⅳa型：血肿侵及内囊前肢加后肢；Ⅳb型：血肿侵及内囊前肢、后肢加脑室内出血；Ⅴ型：血肿侵及丘脑/丘脑下部。本组病例Ⅰ型28例，Ⅱ型8例。出血量按CT片采用田氏公式估算在30～60mL，其中60mL以上者2例。均于发病后24h内入院并急诊手术。

二、手术方法

均在气管插管全麻下进行，选择血肿侧标准翼点人路切口，骨瓣开颅，骨窗大小约5cmx6cm，硬膜切开一小口后即快速滴注20％甘露醇，在显微镜下于额侧进行外侧裂池分离，逐步放出脑脊液降低颅内压，如遇脑组织肿胀外侧裂分离困难可行血肿穿刺抽出部分血液进一步降低颅压后再分离外侧裂，注意保护好侧裂血管，用脑棉片保护后再作适当剥离抬起额叶，向颞侧牵拉侧裂血管可到达岛叶皮层表面．选择其无血管区切开约0.5～1cm向下分离0.5cm左右即进入血肿腔。在适当吸引力下进行缓慢吸除，吸除血肿的次序为，先吸除血肿后部，其次是上下部的血肿，最后吸除靠近外侧裂的血肿。吸除速度不可过快，使颅内压进一步下降，边清除血肿边用冷生理盐水冲洗血肿腔将破碎的血肿冲出，并有利于深部血肿向外移位。对镜下出血点予以低电流电凝止血，如近端小血凝块粘连紧密不强行吸除，以免对血管造成新的损伤。。尽量做到不破坏正常脑组织，对深部少量残留血肿也不予以勉强清除，一般不放置引流管．对深部血肿难以吸除且残留较多时，则放置引流管以利术后辅以尿激酶溶解引流处理。根据脑组织的肿胀程度决定是否去骨瓣减压。

本组病例全部病人均在术后24h内复查头颅CT，26例病人血肿完全清除，9例病人残余血肿小于15ml。死亡1例，为出血量大、高龄，合并有严重的心肺功能障碍。其他患者按日常生活活动评分（ADL）评定预后：Ⅰ级（完全恢复）4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级13例，Ⅳ1例。

基底节区脑出血约占高血压性脑出血的60％，残死率高，对患者及其家庭造成重大伤害[]。发病后病情危重，死亡率与致残率高，30天死亡率为35％～50％[]。手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环[]。以减少脑损伤，降低病残率为目的[]。我们体会经外侧裂手术治疗基底节高血压脑出血有一下优点：1对正常脑组织的损伤减低到最小限度，外侧裂解剖后岛叶皮层距离血肿最近，切开岛叶皮层约0.5～1cm即可见到血肿，最大限度的保护功能半球语言中枢，避免了因颞叶造瘘造成的损伤。2壳核出血为豆状核―纹状体动脉外侧分支出血，在显微镜下照明好，直视下能够发现很小的出血，帮助彻底止血[]，降低了手术后再出血的风险。3最佳视角并减少脑组织的牵拉，壳核出血多为长椭圆形，经侧裂入路的角度显露最佳，显微手术下操作轻柔对脑组织的损伤进一步降低。在行外侧裂显微手术中要注意侧裂的解剖及显微技术的要领，侧裂是位于额叶、颞叶、顶叶和岛叶之间的蛛网膜问隙，长约10～14cm，侧裂从外向内分为侧裂、侧裂沟、侧裂凹，内有侧裂静脉、大脑中动脉及其分支，侧裂静脉的数目、走行及引流变异较大。因此在手术操作时保护其静脉与保护动脉同等重要。解剖蛛网膜即应在显微镜下操作，尽量减少对软脑膜的牵拉，从而减少对脑皮层的损伤。

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