超早期小骨窗开颅手术治疗高血压基底节脑出血102例体会

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【摘要】目的探讨高血压基底节脑出血的外科治疗方法。方法对102例高血压基底节脑出血患者进行超早期小骨窗开颅血肿清除术。结果术后生存89例（87.25%），死亡13例（12.74%），手术效果按日常生活能力（ADL）评定：ADLⅠ级9例，Ⅱ级20例，Ⅲ级45例，Ⅳ级15例，其中Ⅰ～Ⅲ级74例，占72.54%。结论对于高血压基底节脑出血患者行超早期小骨窗开颅手术治疗能明显降低病死率，提高存活者的生存质量。

【关键词】颅内出血，高血压性；脑血管基底神经节出血；微创外科手术

　　高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，其病死率及致残率均较高。对高血压脑出血外科手术治疗的手术时机和手术方式有着不同观点。我院在2002年1月～2005年1月对102例高血压基底节脑出血患者施行超早期小骨窗入路手术治疗，取得较好的效果，现总结如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组102例中，男74例，女28例，年龄最小41岁，最大79岁，平均54岁。本组病例均有高血压病史，术前GCS评分：3～5分23例，6～8分70例，9～12分9例。根椐头颅CT检查及Kitamura（1980）分型：壳核型27例，壳核-内囊型51例，壳核进展型18例，脑室型6例。根据多田公式计算血肿量：＜30ml5例，30～50ml31例，50～100ml62例，>100ml5例，一侧瞳孔散大34例，两侧瞳孔散大3例。

　　1.2手术时机及方法本组病例均在发病后6h内行手术治疗，视病情采用气管插管静脉复合麻醉或基础麻醉加局麻。根椐头颅CT定位血肿在颅表的位置，尽量避开重要功能区和重要血管，取头皮直切口长约4cm，以乳突牵开器撑开切口，钻孔后扩大形成直径约3cm的小骨窗，十字型切开硬脑膜，电凝皮质用脑穿针抽得血肿后在冷光源照明直视下用窄脑压板小心分开皮质直达血肿腔，低负压吸引，尽量清除血肿，但血肿腔周壁小血凝块不强求彻底清除，用双极电凝止血后血肿腔内放置多孔蛙胶引流管1条。术后24h内复查头颅CT，如果血肿残留量或再出血量＞20ml，用尿激酶1～2万u加生理盐水，注入血肿腔内，引流管夹闭2～4h后开放。可根据引流量的多少、复查头颅CT的情况及患者具体临床表现尽早拔除引流管，一般不超过4天。

　　2结果　　术后复查头颅CT血肿清除＞90%47例，清除70%～903例，清除＜70"例。残留血肿量＞20ml13例。3天内意识明显好转43例，占42.17%，死亡13例，其中5例死于脑疝晚期，3例死于严重肺部感染，2例死于肾功能衰竭，3例死于再出血。术后随访3～6个月，以日常生活能力（ADL）分级法：ADLⅠ级9例，Ⅱ级20例，Ⅲ级45例，Ⅳ级15例，其中Ⅰ～Ⅲ级74例，占72.54%。

　　3讨论　　高血压脑出血常见于老年人，男性多于女性，大多起病急，发展快，病情重，常合并重要器官病变，有较高的病死率和致残率。目前采用何种方法治疗尚有争议［1］。但内外科大夫们都认识到尽早清除血肿，解除脑受压是减少致死、致残率的较好方法。而外科手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，阻止脑疝的发生和发展，改善脑血液循环，使受压的脑组织及早恢复。

　　3.1手术时机至今无统一认识，有学者主张［2］选择在出血后6～24h内进行，理由是高血压脑出血在6h内破裂血管闭塞不全，易引起再出血，而24h后出现脑水肿［3］。而亦有学者主张［4］超早期微创手术治疗高血压脑出血，因为临床研究证明［5］，高血压脑出血一般在出血后30min左右形成血肿，62%病人出血后2h后不再出血，而且实验病理学研究发现血肿周围的脑组织在出血发生6h开始出血坏死，血肿内凝血酶释放，引起周围脑水肿，因此发病6h内的高血压脑出血病人一旦明确有手术指征而无手术禁忌证即行超早期手术清除血肿，就可以迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以复位，从而改善了局部血液循环，极大限度地减轻继发性损害，有效地保护了神经功能，提高抢救成功率，降低致死、致残率，并可提高生存质量。并且在脑水肿高峰期前手术还能减少手术难度，便于操作。　　本组102例均在发病后6h内手术，存活率为87.25%，大部分患者术后清醒快，并发症发生率低，功能恢复程度亦高于7h以后手术的病人。因此我们认为高血压脑出血存在手术指征的病人一旦确诊立即手术，不要受限于发病时间长短。

　　3.2术式选择目前高血压脑出血术式主要有两种：①穿刺血肿引流术：CT立体定向引导血肿抽吸、锥颅穿刺引流和钻孔脑室引流、在各种穿刺引流的基础上加上尿激酶或重组链激酶行血肿溶解以利引流等术式；②直接血肿清除术：有成形骨瓣开颅和小骨窗开颅血肿清除术。高血压脑出血的手术要求方法简单、微创，能充分清除血肿，并能彻底止血。本组病例全部选择了小骨窗开颅血肿清除术，此种方法既符合微创的特点如手术切口小、创伤微小，又能在直视下清除血肿，充分减压，发现出血点及止血，而且手术时间短，术后恢复快。本组基底节区脑出血的病例手术入路主要有经侧裂入路、经颞下回入路两种，但术后复查CT示侧裂入路脑水肿明显轻于颞下回入路，这与经侧裂入路减轻了对脑皮质的损伤有关。手术治疗仅是治疗高血压脑出血的一个环节，术后还要预防再次脑出血，而控制舒张压在11.99kPa以下是预防再次脑出血的重要途径［6］。另外还要积极控制高热、糖尿病，保护心脏、肾脏功能，防治肺部感染、尿路感染，积极营养支持，注意水电解质、酸碱平衡等等，这样才能提高高血压脑出血的治疗效果。