化脓性关节炎

[病因病理]化脓性关节炎最常引起化脓性关节炎的细菌为金黄葡萄球菌，发病诱因常继发于机体其他部位的化脓感染灶，病菌通过血流而累及关节，也可由邻近软组织或骨髓感染波及关节。外伤是发病的主要诱因。病原菌以金黄色葡萄球菌为主，感染途径有：①细菌经血流侵犯关节滑膜。②邻近骨软组织感染灶向关节侵犯。③关节开放性外伤后直接感染。化脓性关节炎的病理改变主要有3个方面：关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期的增生修复。早期，在发病的2-3天内，主要是关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液，在病变发展的中期（发病两周左右），关节软骨可严重破坏，并累及软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏死。晚期，病理改变以滑膜、纤维组织的增生为主，造成关节的粘连和纤维愈合，最终关节纤维强直或骨性融合。[临床表现]本病较多见于儿童，甚至见于生儿，成年人多由外伤直接感染所致。最常受累关节为髋关节、膝关节、肘关节、肩关节及踝关节等处。患者常以局部关节的红、肿、热、痛及功能障碍，伴高热、寒战、白细胞增多等急性感染症状就诊。关节红肿有波动感，患肢可有屈曲畸形和关节脱位、半脱位。[影像学表现]1.X线表现：（1）早期：表现发病2-4天，关节囊和滑膜充血水肿及关节内化脓。X线见关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽及邻近软组织肌肉影像模糊，皮下组织出现网状结构等。在婴幼儿，受累关节骨质疏松明显，关节可出现脱位或半脱位畸形。（2）进展期：初期病人如未能得到及时有效的治疗，关节内脓液大量积聚并穿破关节囊，对关节软骨、关节囊和周围软组织产生严重破坏。X线见软组织肿胀更为广泛和突出，脓肿所在部位出现局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反应。骨性关节面模糊、中断、凹凸不平甚至消失和出现骨端缺损，表明关节软骨的广泛坏死。在婴幼儿，病情严重者，骨骺、骺软骨板和干骺端受累，使之血运遭受破坏，骨骺发生缺血坏死，日后造成生长发育畸形。（3）修复期：X线见关节囊和周围软组织肿胀减轻、层次和轮廓变为清楚，病情重和病程长者还可见到脓肿造成的大片不规则钙化斑，关节软组织挛缩和肌肉萎缩。关节间隙变窄可引起纤维强直和骨性融合，前者仍叫见关节间隙，后者关节间隙消失，骨密度增高并有粗大之骨小梁通过。2.CT表现：关节内较多的积脓和关节囊外软组织脓肿，CT见关节旁类圆形的低密度区，CT值呈水样密度。进展期关节内结构广泛破坏，CT可较清楚显示关节骨端、关节囊的破坏，关节内小死骨片CT容易发现。骨骺终板及先期钙化带破坏消失，骨骺密度增高，其内可见小囊状破坏区，周围见环状反应性骨增生。晚期的CT检查，可见到关节骨端的硬化和变形，关节周围软组织肌肉的萎缩。层次不清，部分可见不规则的钙化斑。3.MRI表现：早期的关节少量积脓和周围软组织的充血水肿具有长T2信号特点，在T2加权呈高信号。MRI全方位成像，对了解病变在关节内外的扩展情况更为详尽，尤其是关节软骨、骺板软骨和半月板的破坏，为其他方法无法代替，软骨在T1和T2均呈中等信号，表面光滑，关节软骨在T2加权，界于高信号的关节积液和无信号的骨性关节面之间，它如有破坏，其光整性消失，可中断或呈锯齿状，信号明显不均匀。关节内外的脓肿表现为在T1低T2加权高信号，低信号的关节囊、韧带组织如破坏，可见中断挛缩，信号增高，脓肿可沿肌肉间隙蔓延。[鉴别诊断]主要需与关节结核和其他非感染性关节炎鉴别。关节结核发病较缓慢、病程长、局部症状和功能障碍不如化脓明显，患病关节骨破坏常呈边缘性小缺损，且常上下对称，有较明显的骨疏松，关节间隙呈缓慢狭窄，骨增生不如化脓严重。晚期骨端可破坏严重，关节半脱位或全脱位，且很少发生骨性强直。其他非感染性关节炎（如风湿性关节炎、类风湿性关节炎等）以成年人或青年人多见，也大都缺乏急性病程和严重的骨破坏，有关实验室检查可协助鉴别，关节内穿刺抽液检查，可快速作出正确诊断。化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则固执破坏，破坏区周围骨质硬化增白。

化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。