急性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎AcutepyogenicosteomyelitisOsteomyelitisM86急性血源性骨髓炎『高世明编《现代医院诊疗常规》』化脓性骨髓炎系骨质、骨膜和骨髓的化脓性炎症。病原菌多为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌次之。多由疖肿、皮肤伤口等通过血源性播散而致，也可因局部伤口直接感染或邻近软组织炎症直接蔓延到骨骼。『原有数据库资料』急性化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌引起的骨组织（骨髓、骨和骨膜）的化脓性炎症。大多数是由身体其他部位化脓性病灶的细菌，经血行注入骨组织引起急性血源性骨髓炎。好发于四肢长骨的干骺端，尤以胫骨最多，股骨、肱骨、桡骨也多发生。多发生于儿童，男性多于女性。『原有数据库资料』最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌次之，流感杆菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌、肺炎双球菌等均可引起本病。『原有数据库资料』这些致病菌进入血流，停滞在骨的干骺端，形成化脓性病变。骨内滋养血管的分布因年龄不同而异，所以发病的部位也可不同。『原有数据库资料』起病急骤，本病破坏性大，发展快。发病前多有未得到正确处理的化脓性感染灶，如疖、痈、扁桃体炎、咽喉炎等。营养不良和个人卫生习惯差也可成为诱因。全身高热，食欲减退，体温达39℃-40℃。早期患部持续性疼痛，附近肌肉痉挛，患肢不愿活动即假性瘫痪；继之干骺端剧痛、胀痛、皮肤灼热，局部压痛明显，肢体呈环形肿胀。X线检查。白细胞计数增高，中性核细胞数增高，血沉增快，血细菌培养阳性，与局部穿刺液细菌培养一致。『高世明编《现代医院诊疗常规》』（一）常见于10岁以下儿童，男多于女。常见的部位是胫骨、股骨，其次是肱骨、髂骨，亦可发生于四肢其他骨和脊椎。（二）起病急，开始即有明显的全身中毒症状，如全身不适，食欲减退，常有高热（39℃以上），时伴寒战。（三）局部症状：早期炎症局限于骨内时，疼痛持续加剧，压痛明显，以干骺端最为明显，3-4天后出现软组织肿胀。（四）局部分层穿刺，于干骺端压痛最明显处刺入，可抽出脓液或血性渗出液。（五）X线检查：早期可见软组织肿胀，脂肪水线消失，2周后可见骨皮质有虫蚀样散在性破坏，并有骨皮质增生，可出现病理性骨折。（六）MRI及ECT在急性骨髓炎早期诊断中有重要价值。（七）化验：白细胞总数增高可达20×109-40×109/L，中性粒细胞数增加，血沉加速，血培养可阳性，骨髓或骨膜下穿刺液涂片，镜检有脓细胞或细菌时可确诊。『原有数据库资料』（一）全身高热、干骺端剧痛、胀痛、皮肤灼热、压痛明显、肢体呈环状肿胀，肌肉痉挛，关节屈曲，患肢不能活动，患者拒绝作被动活动检查，血白细胞计数增高，血沉增快。（二）身体其他部位或既往有化脓性感染病灶。或患肢有损伤史。（三）发病3-4日后，在肿胀及压痛最明显处穿刺抽吸，将抽出液涂片和培养检查。（四）X线检查：早期常无阳性发现。一般在发病2-3周以后，始见到骨质疏松，干骺端处有一模糊区，骨皮质有薄层状骨膜反应或骨质破坏，可出现病理性骨折。并可见到软组织肿胀阴影。4周后，X片显示有明显的骨髓炎特征性改变。局限性骨脓肿，X线片上可见到长骨干骺端处有一圆形或椭圆形透光片，中央偶有小碎片死骨；周围有境界明显、密度增高的硬化骨。（一）急性蜂窝织炎。（二）急性化脓性关节炎。（三）急性风湿热。（四）骨肉瘤。脓液穿破皮肤形成窦道和皮炎是常见的并发症。除股骨颈或肱骨解剖颈内侧部发生化脓性骨髓炎穿入关节腔发生化脓性关节炎外，其他长骨两端继发关节炎者少见，约1/10的患者发生骨骺分离或病理性骨折。『高世明编《现代医院诊疗常规》』（一）早期联合应用大剂量有效抗生素，可根据细菌培养及药敏试验，选择抗生素，体温正常后继续使用抗生素2周左右。（二）早期局部引流，防止大块死骨形成。早期于干骺端钻孔减压或开窗引流。脓液多者也可以用硅橡胶管置入，连续灌注抗生素溶液。（三）局部固定：如牵引、夹板或石膏托。（四）支持疗法及对症治疗：如止痛、降温、补液、输血、维持水和电解质平衡，局部换药等。『原有数据库资料』（一）抗生素治疗。（二）支持对症处理：注意休息，加强营养，增强身体的抵抗力。给予足量维生素，液体疗法维持水、电解质的平衡，预防和纠正酸中毒。如果中毒症状严重，可少量多次输入新鲜血液，大量维生素C静脉滴注，补充维生素B1保护心脏。（三）固定牵引。（四）手术疗法：用抗生素治疗4-5天不能控制症状者，争取早期手术。『原有数据库资料』急性化脓性骨髓炎中医称附骨痈，是发生在骨的深部脓疡。附骨痈的发生是由于体虚之人，外感六淫，邪气入侵化热成毒，或病后（疔疮、疖肿以及麻疹、伤寒、猩红热等病）余毒未尽，或损伤染毒，导致气血凝滞、经络阻塞、营气不从、脏腑功能障碍，而成附骨痈。"正气存内，邪不可干"，"邪之所凑，其气必虚"。正气的盛衰与病邪的强弱决定着疾病的发生、发展和结局。『原有数据库资料』附骨痈的发生由于正邪交争的结果，疾病的发展过程表现为初期、成脓期和溃后三个阶段。1.热毒蕴结气滞血瘀证候：初期，短暂的全身不适，恶寒发热，继而寒战、高热，体温高达39℃-40℃，口干尿赤，汗出热不退；患肢疼痛彻骨，1-2日内即不能活动，骨端压痛、局限性肿胀；白细胞计数增高，血沉增快，血细菌培养常为阳性。舌红、苔黄腻，脉滑数。辨析：寒战、高热、汗出热不退，为热毒蕴结在里；患肢肿胀，疼痛是由气滞血瘀，经络阻塞所致；舌红、苔黄腻、脉滑数为热毒蕴结的表现。2.正虚邪实证候：病变发展到成脓期，形成骨膜下脓肿和软组织内脓肿。病程多在3-4日至3-4周内。高热不退，甚至烦躁神昏谵语；患肢剧烈胀痛或跳痛，环形肿胀，压痛明显、皮温升高，约1周左右，剧痛骤减（此为骨膜下脓肿破裂之征），局部压痛加剧，整个患肢胖肿，皮肤红热，有波动感，穿刺可抽出脓液。舌红苔黄、脉数。辨析：随着病变发展到成脓期、邪热渐盛，故高热不退；甚至热扰神明，则烦躁神昏谵语、并见局红肿热之象；热盛肉腐则成脓，故可见骨膜下或软组织内脓肿，有波动感；病变部位气血凝滞，经络阻塞，故局部肿胀疼痛；舌红苔黄，脉数为热盛之象。3.气血两虚：证候：脓肿穿破皮肤而溃破，形成窦道；疮口初起流出大量稠厚脓液，渐成稀薄；热退痛减，神疲乏力、形体消瘦，面色s白，舌淡少苔，脉细弱。辨析：脓液为气血所化生，随着脓液的外泄，气血耗损，正气不足，出现神疲乏力、形体消瘦，面色s白；热退痛减是脓毒外泄的结果；舌淡少苔，脉细弱是气血两虚。『原有数据库资料』附骨痈发病过程有初期，成脓期，溃后的不同阶段，治疗原则采用消、托、补三大总则；病变局部症状明显，内外结合疗效更加明显。（一）辨证选方：1.热毒蕴结气滞血瘀：治法：清热解毒、行瘀通络。方药：仙方活命饮加减。金银花15g，天花粉9g，陈皮9g，贝母12g，赤芍12g，当归9g，丹皮12g，乳香4g，没药6g，生草6g。热重者加黄连6g，黄芩9g，山栀9g；湿热重者，加黄拍15g，苍术12g；有损伤史加桃仁10g，红花6g；便秘尿赤者加车前子10g，大黄6g，内陷发生者加安宫牛黄丸，或紫雪丹；皮肤有出血点加犀角3g，生地15g。2.正虚邪实：治法：清热解毒托里透脓。方药：仙方治命饮合透脓散或托里透脓散加减。金银花15g，贝母12g，赤芍12g，当归12g，陈皮9g，生黄芪15g，山甲10g，角刺15g。3.气血两虚：治法：补益气血。方药：八珍汤或十全大补汤。（二）药物外治法：初期选用金黄膏或玉露膏或新鲜草药如蒲公英、地丁、四季青、马齿苋、野菊花、芙蓉叶等捣烂外敷局部。成脓期亦可选用上述药物。溃后可用10%黄柏溶液淋洗或湿敷，再选用五五丹，或八二丹药捻祛腐，外敷金黄膏或玉露膏，腐肉已脱，新肉将生之时，可用八宝丹或生肌散促其生肌收口。（三）手术疗法：适用于全身寒战，高热等中毒症状不减轻者，用药物治疗效果不明显反而加剧，病变发展到成脓期，可采用骨钻孔术，或骨开窗术，骨膜下脓肿已破裂形成软组织脓肿者，可采用脓肿切开排脓。（四）患肢制动：附骨痈初期可用小夹板或持续皮牵引以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。（五）中药：1.醒消丸，每日3-6g，儿童减半，婴儿服1/3。热陈酒送下或温开水送下，连服7天，停用3天。孕妇忌服。适应症为痈、流注等证。2.麝香新消丸，成人每次服3g，急重症可再进一服，14岁以下减半，儿童服1g。用温开水送下，小儿可用温开水烊化吞服，也可用温开水或陈酒烊化后外涂患处。孕妇、肝肾功能有损害者忌服。本品适应症为疔疮、痈疽、流注、附骨疽、流痰、瘰疬、皮肤结核、血栓浅、深静脉炎，急性淋巴结、淋巴管炎，以及肿瘤等。3.梅花点舌丹，每日2次，每次1粒，开水化服，或将丸放入舌下，待舌麻时吞下之，孕妇忌服。本品适应症为疔疮、有头疽。4.虎挣片，可根据年龄、病情和体质之不同而用药。小儿1-3岁0.06-0.09g，4-6岁0.09-0.15g，7-12岁0.15-0.3g，成人0.3-0.6g。饭后1小时，黄酒送服。虚弱者酌减，孕妇忌服。本品适应为附骨疽、流痰，无论已溃、未溃均可应用。5.四季青片，每次4片，日3次。『原有数据库资料』治疗思路与方案：急性化脓性骨髓炎争取早期诊断，早期治疗。根据疾病的发生过程初期（骨髓腔内炎症）、成脓期（骨膜下或软组织内脓肿形成）、溃后（脓肿溃破皮肤），结合患者抵抗力（正气）的强弱和致病菌（邪气）毒力的大小选择有效的中、西药物，采用局部固定，手术疗法达到治愈疾病的目的。（一）中医药治疗采用内治和外治。内治：初期清热解毒，活血通络，成脓期清营托毒透脓，溃后补益气血。外治：未溃之时箍肿消毒、溃后祛腐生肌。（二）抗生素及支持疗法：1.抗生素疗法：及时选用两种以上足量有效的广谱抗生素。根据血液培养及药敏试验的结果，调整抗生素。2.支持疗法：注意休息，加强营养，给予足量维生素，输液维持水，电解质的平衡，预防及纠正酸中毒。（三）局部固定：手术疗法：采用骨钻孔术，或开窗术，或脓肿切开引流术。高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P557原有数据库资料