老年壶腹周围癌临床诊治分析

老年壶腹周围癌临床诊治分析推荐到首页　□　《中国老年保健医学》2008年第01期1/3页123作者单位：辽宁省肿瘤医院　肝胆胰腺外科　１１００４２

【摘要】目的　总结老年壶腹周围癌患者的手术治疗临床经验。方法回顾性分析近１０年２８０例６０岁以上壶腹周围癌患者行手术治疗的临床资料。结果手术输血０～４００ｍｌ，无胰瘘及胆瘘，无腹腔感染及大出血等严重并发症，无围手术期死亡。结论术前积极治疗并存疾病，术中精细熟练操作，术后全面监护防治并发症是老年壶腹周围癌患者手术治疗成功的保证。

【关键词】老年壶腹周围癌

ｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ（ｆｕｑｉｎｇｃａｉ，ｈａｏｚｈｉｑｉａｎｇ，ｆｕｘｉｂｏ，ｍａｚｕｏｈｏｎｇ．ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅｔｕｍｏｒｈｏｓｐｉｔａｌｏｆｌｉａｏｎｉｎｇｐｒｏｖｉｎｃｅ，ｓｈｅｎｙａｎｇ，１１００４２，ｃｈｉｎａ．）

【ａｂｓｔｒａｃｔ】ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｏｌｄｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙｃａｒｃｉｎｏｍａ．ｍｅｔｈｏｄｓｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ２８０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎａｇｅｏｖｅｒ６０ｙｅａｒｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｐａｓｔ１０ｙｅａｒｓｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．ｒｅｓｕｌｔｓｔｈｅｑｕａｎｔｉｔｙｏｆｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｗａｓｂｅｔｗｅｅｎ０～４００ｍｌ．ｎｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃｌｅａｋａｇｅａｎｄｂｉｌｉａｒｙｌｅａｋａｇｅ．ｎｏａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｌａｒｇｅｂｌｅｅｄｉｎｇ．ｎｏｄｅａｔｈｉｎｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ．ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓｔｈｅｉｎｓｕｒａｎｃｅｓａｇａｉｎｓｔｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｆｏｒｏｌｄｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅａｓｆｏｌｌｏｗｓ：ｔｈｅａｃｔｉｖｅｌｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅｃｏｅｘｉｓｔｅｎｔｄｉｓｅａｓｅｓｂｅｆｏｒｅｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｅｘａｃｔｌｙａｎｄｓｋｉｌｌｆｕｌｌｙｏｐｅｒａｔｉｎｇｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．

【ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ，ｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙｃａｒｃｉｎｏｍａ

目前公认手术是治疗壶腹周围癌的首选方法，尤其是根治性切除手术，但操作复杂，切除范围广泛，创伤大，术后并发症及死亡率较高。随着我国人口老龄化，老年人壶腹周围癌越来越多见，由于机体老化，脏器功能衰退，并存疾病多，围手术期处理尤为棘手。１９９７～２００６年间，我院共收治２８０例老年壶腹周围癌患者，全部施行手术治疗。现做一回顾性分析，针对老年人的病理生理特点采取相应的治疗，以期无围手术期死亡及严重并发症发生。

１．临床资料

１．１一般资料本组２８０例，男性１９１例，女性８９例，年龄６０～８３岁，平均年龄６９岁。有２６８例以梗阻性黄疸入院，黄疸时间最长３个月，最短７ｄ。１０例以上消化道不完全梗阻入院，２例上消化道出血入院，有３例１～３个月前在外院已行胆肠吻合手术，１例行胆囊造瘘外引流术后４个月。全组均有不同程度的肝功能损害，术前均ｂ超及ｃｔ检查或／和ｍｒｃｐ检查，１７例行ｅｒｃｐ检查。

１．２术前并存疾病老年患者最常见心脑血管疾病，肺部疾病、糖尿病等，其中有明确冠心病２３例、高血压４６例、心律失常１４例、脑血栓７例、慢支７例、糖尿病５８例。

１．３手术方式２８０例患者均行手术治疗，８９例行根治性胰十二指肠切除术（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ｐｄ），占３１．８％。全部采用经典的ｃｈｉｌｄ术式消化道重建，胰肠端端套入单层荷包式缝合，胆、胰管均置入有侧孔的相应硅胶管，经远侧肠管截孔引出体外，２ｗ后拔除。１１１例姑息性胆囊空肠吻合，６５例行肝总管空肠吻合，１５例肝总管置ｔ管经十二指肠或空肠内引流术。

切除组术后病理诊断十二指肠腺癌３例，十二指肠乳头癌２７例，胆管下段癌３９例，胰头癌２０例。内引流组术前十二指肠镜活检病理证实壶腹癌１７例，术中细针穿刺细胞学阳性的２４例，淋巴结活检阳性２１例，其余无组织学证实。切除组术后腹腔出血２例，经再次开腹止血。轻微胰瘘３例，肺部感染２例，胃排空迟缓２例，均经保守治愈。内引流组１例腹腔积液，１例手术后１７ｄ胆肠吻合口因粘连完全闭塞，再次出现黄疸，经再次手术处理后治愈。应激性溃疡１例，胃排空迟缓１例，均经保守治愈。无手术死亡。

３．１重视老年外科随着社会老龄化人口增加，老年多种疾病并存的复杂情况值得重视，老年人机体储备能力下降，免疫功能减弱，全身组织器官呈退行性变，有潜在的功能不全。老年壶腹周围癌患者由于并存疾病多，加上原发病导致梗阻性黄疸对肝、肾、心等脏器功能构成了严重损害，一旦发生并发症，往往易发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。在充分认识老年人病理生理特点的基础上，全面衡量手术的必要性和安全性，合理选择术式，充分争得家属理解前提下，积极施行根治性切除，恢复生理机能，提高手术治疗效果，改善患者生存质量。

３．２提高围手术期处理老年人壶腹周围癌和手术创伤是疾病复杂性和手术危险性的组合。对术前并存疾病应请相关科室协助治疗。对各主要脏器的功能作有关检测，积极改善心肺功能。高血压患者将血压控制在１５０／１００ｍｍｈｇ以下。入院后即开始保肝，给维生素ｋ以改善凝血机制。糖尿病患者术前除控制饮食外，应用胰岛素将血糖调控在８．９ｍｍｏｌ／ｌ以下［４］。术前改善患者的营养状况，营养不良存在与手术后并发症发生率增高和病死率增加有明显关系［２］。对营养不良患者进行术前营养支持可降低１０％的术后并发症发生率，尤其对术前存在中、重度营养不良的患者更加明显［３］。

３．３手术技术处理老年黄疸患者手术要求娴熟的技术，以减少手术并发症的发生，尤其是胰十二指肠切除术。胰瘘、腹腔出血及感染是导致手术死亡的主要并发症，它们之间存在一定的内在联系，一种并发症常可引发另两种发生。手术时尽量缩短时间，减少术中出血，确保手术的安全性和规范性。ｐｄ易引起出血部位有：①胰颈下缘解剖肠系膜上静脉，分离时应准确地在间隙中进行。②分离钩突时，因钩突有多支小静脉汇入门静脉，易撕拉、滑脱致出血。本组２例术后６ｈ内引流管引出４００～６００ｍｌ较新鲜血，再次开腹后证实均为残留钩突部位小静脉出血。故切除胰头时尽量钩突完整切除，小静脉应先结扎或缝扎后再切断。这样保证术中出血控制在２００～４００ｍｌ，一般术中不用输血。我们行ｐｄ均采用ｃｈｉｌｄ术式，胰肠吻合以胰腺荷包端单层套入式缝合。这样保障了吻合口供血，避免了胰腺吻合时被缝线切割或撕裂，胰管内放置口径相应的硅胶支架管，与胰管固定后经远侧空肠截孔引出。吻合口附近放置有效的引流管，胆肠吻合口同样放置支架管经空肠引出体外，２ｗ后与胰管支架管同时拔除。胃肠吻合胃粘膜下止血采用电凝处理，可以防止胃肠吻合口出血。对胆肠吻合内引流术我们采用空肠袢式，胆肠吻合用２．１ｃｍ或２．５５ｃｍ口径的吻合器吻合，可缩短手术时间，安全可靠。

目前，大量临床研究已表明，对壶腹周围癌手术切除较姑息内引流术有较长的生存期。有报道３７４１例胰腺癌手术病例，切除术和姑息内引流术的术后死亡率分别为１０％和１５％，平均生存期分别为１９．５个月和８．８个月。更有研究显示，７０岁以上行ｐｄ并不增加死亡率和并发症发生率［５］。随着外科技术的提高，手术难度已不再是阻碍ｐｄ的主要因素。我们认为，年龄不是构成手术禁忌的理由。在家属同意、充分理解合作和经济有保障前题下，谨慎施根治性手术，但须强调老年壶腹周围癌患者合并糖尿病或／和肥胖、心血管疾病等ｐｄ手术仍具有很高风险，需慎重从事。