摘要：目的初步探讨肘部局限性骨化性肌炎的发病机理、诊断、手术适应证、方式及效果。方法回顾性分析了17例肘部局限性骨化性肌炎患者的临床表现、手术方式、术后处理及效果。结果17例伤口均Ⅰ期愈合，术后病检均确诊为骨化性肌炎。随访0.5～5年，原有疼痛症状均消失，关节功能恢复正常。术前伴有前臂及手部神经症状患者及1例术中尺神经挫伤患者于术后1个月～半年内症状逐渐消失；病变原位复发2例，无明显症状。结论手术治疗是肘部成熟期局限性骨化性肌炎治疗的一种有效手段。
关键词：肘部；骨化性肌炎；手术；治疗
局限性骨化性肌炎又称创伤性骨化性肌炎、损伤性骨膜下血肿骨化等，临床并不少见。肘关节损伤发生骨化性肌炎者约占3%，现有文献报道以保守治疗为多，手术治疗报道尚少。我院自1997年4月至2005年11月共手术治疗17例肘部局限性骨化性肌炎患者，现总结分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组17例，其中男15例，女2例；年龄17～25岁，平均21岁。左侧10例，右侧7例。病程1年～2年3个月，平均1年5个月。住院时间14～30d，平均21d。
1.2临床表现及诱因单纯肘关节功能障碍2例；肘关节疼痛伴肿块15例，其中合并关节功能障碍12例，前臂及手麻木6例，二者兼有者3例。肌电图提示正中神经受损2例，桡神经受损3例，尺神经受损2例，正中神经和桡神经受损二者兼有者1例。骨化块位置：鹰嘴窝8例，肘关节前内侧5例，前外侧2例，尺神经沟2例。无明显诱因2例，既往有肘关节脱位者4例，尺骨鹰嘴骨折术后2例，桡骨小头骨折2例，肱骨髁上骨折术后3例，肱骨小头及滑车骨折1例，局部软组织挫伤3例。
1.3治疗方法本组17例均行手术治疗，其中7例术后予以局部放疗。手术方法：依肿块位置的不同分别选择肘后正中、肘前内侧、肘外侧手术入路。保护切口内神经，将骨块及周围的变性组织作锐性解剖切除，对肘关节功能障碍者行简单的关节松解术，对骨块压迫神经且合并神经症状者行神经松解术。术毕生理盐水冲洗伤口，彻底止血，放置负压引流管，逐层缝合。术后石膏托外固定肘关节于功能位2周并常规使用非甾体消炎药1周，拆线后开始功能锻炼。对有条件者术后配合放疗和局部理疗。
2结果
本组17例伤口均Ⅰ期愈合，术后病理检查均确诊为骨化性肌炎。随访0.5～5年，原有疼痛症状均消失，关节功能恢复正常，术前伴有前臂及手部神经症状患者及1例术中尺神经挫伤患者于术后1个月～半年内症状逐渐消失。2例患者分别于术后2年及2年半X线检查发现原位复发，但无明显症状，予以保守治疗。
3讨论
局限性骨化性肌炎好发于肘关节及髋关节等部位。目前其确切的发病机制尚不清楚，通常认为外伤、骨折或手术是其主要致病因素。有研究表明[1]，暴力所造成的关节及周围软组织损伤，明显影响了外周血液循环，使局部循环发生障碍而致局部肿胀是造成骨化性肌炎的首要条件。本组17例中15例既往有明确的外伤史，另2例虽然无明显诱因，但不排除肘部肌肉职业性劳损造成骨化性肌炎的可能。从切下骨块的形状分析，8例位于鹰嘴窝者为圆形或椭圆形，其它均为鹿角形等不规则形状，与创伤性肌内血肿形状基本吻合，这也充分地说明了这一点。局限性骨化性肌炎的诊断尚无统一的标准，早期因症状无特异性，诊断有一定的难度。其表现包括关节周围疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限，血清碱性磷酸酶可以升高，三相核素骨扫描是早期检测的最敏感指标。成熟期骨化性肌炎一般在9～12个月以后，本组病例中有6例患者合并明显的前臂及手部麻木、感觉减退等神经症状，13例患者存在关节功能障碍，说明了其症状较早期复杂。成熟期的诊断主要依据临床表现及影像学检查，注意与其他骨肿瘤如骨肉瘤等鉴别，同时要防止漏诊和误诊。目前，对局限性骨化性肌炎的手术时机尚存在争议，手术的适应证也没有明确的规定。有人认为[2]，手术切除是骨化性肌炎导致严重关节功能障碍患者的唯一治疗手段。结合本组病例，对于肘部成熟期局限性骨化性肌炎，如符合以下情况，可以考虑手术治疗：a）虽无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重影响工作和生活；b）关节功能障碍明显；c）以上两者均具备；d）虽无关节功能障碍，但合并有前臂或手的神经损伤或卡压症状；e）虽无以上症状，但与其他骨肿瘤难以鉴别，特别是恶性肿瘤。对肘部骨化性肌炎的切除，如果选择好正确的入路，手术方式并不复杂，但术中、术后应注意以下几点：a）术中应彻底切除骨块，同时应切除周围薄层纤维瘢痕组织；b）为减少组织牵拉伤，应尽量行锐性解剖切除；c）对于肘关节功能障碍者，术中不能暴力松解，否则可能增加骨化性肌炎复发的可能；d）术中彻底止血，术后常规放置负压引流管；e）手术结束前，可用大量生理盐水冲洗术区。有人认为[3]，大量生理盐水冲洗可以防止骨折术后异位骨化的形成，在骨化性肌炎手术过程中也可以降低复发率；f）术后配合药物及放疗，非甾体类消炎药有阻止或减弱局限性骨化性肌炎形成与发展的效果，放疗通过改变DNA有效地阻止局限性骨化性肌炎的形成；g）术后关节功能锻炼应循序渐进，不能使用暴力。总之，手术治疗作为骨化性肌炎一种有效的治疗方式，已经得到了广大学者的认同，但对该病的发病机理、预防、早期诊断、早期治疗以及如何减少复发率等方面，还需要大家进一步探索。
参考文献：
[1]邓柏杰，陈渭良，张继平，等.家兔膝关节创伤性骨化性肌炎动物模型的建立[J].中国骨伤，2000，13（2）：8082.〖1〗
[2]毛玉江，王满宜，吴新宝.异位骨化[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：913917.〖1〗
[3]黄忠胜，季滢瑶，李科伦，等.髋臼骨折手术内固定治疗探讨[J].实用骨科杂志，2005，11（2）：112115.收稿日期：20060920
作者简介：向君华（1972-），男，主治医师，解放军国防科学技术大学医院骨外科，410073。
（解放军国防科学技术大学医院骨外科，湖南长沙410073）（向君华，曾荻洵，李玉才，陈建军）
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