【摘要】目的探讨植骨在动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）内固定治疗股骨粗隆间骨折中的临床作用。方法2004～2007年我院收治60例Evans分型Ⅰ～Ⅳ型股骨粗隆间骨折病例，采用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折。手术分两组，术中不植骨组30例，采用常规实心三联扩孔器扩孔DHS内固定；术中植骨组30例，采用我院自行研制的DHS空心扩孔器扩孔，取骨、植骨，DHS内固定，术后进行随访比较。结果采用黄公怡［1］髋关节功能评定标准进行评价，不植骨组30例，优14例，良9例，可4例，差3例，髋内翻7例，术后螺钉切割拔出2例，钢板断裂1例，骨不连2例，优良率76.7％。植骨组30例，优18例，良9例，可2例，差1例，髋内翻3例，术后髋螺钉切割拔出1例，无钢板、螺钉断裂，无骨不连，优良率90.0％。结论DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折时，预防性植骨可加速骨折愈合，迅速重建内侧支持结构，减少髋内翻及相关并发症。医学论文网www.yixueda.com
【关键词】股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉内固定；植骨
TheClinicalApplicationofBoneGraftintheOperationofIntertrchantericFemurFracturebyDHS
XUFeng，LVJianyuan，HongRong，etal
（DepartmentofOrthopaedics，KunshanHospitalOfNanjingTraditionalChineseMedicine，Kunshan215300，China）
Abstract：ObjectiveTodiscusstheclinicalapplicationofbonegraftintheoperationofDynamicHipScrew（DHS）intheintertrchantericfemurfractures（IFF）.MethodsFrom2004to2007，60casesofIFFintypeⅠ～ⅣaccordingtotheEvansclassificationweretreatedbyDHS.Thecasesweredividedintotwogroups.Themethodoftraditionaltriadsolidreamerwasadopttotreat30caseswithoutbonegraftandhollowreamerbydevelopingindependentlytotheother30caseswithbonegraft.ResultsAcordingtothestandardsofhipfunctionevaluationofHuangGongyi.Thegroupwithoutbonegraft：excellentfor14cases，goodfor9cases，fairfor4casesandpoorfor3cases.Therewere7casesofcoxavara，2casesofhipscrewcutsout，1caseofcollapseofinternalfixationand2casesoffracturenonunion.76.7％showedexcellentorgoodresult.Thegroupwithbonegraft：excellentfor18cases，goodfor9cases，fairfor2casesandpoorfor1case.Therewere3casesofcoxavara，1casesofhipscrewcutsoutandnocaseofcollapseofinternalfixationorfracturenonunion.90.0％showedexcellentorgoodresult.ConclusionTheapplicationofpreventivebonegraftintheoperationofIFFbyDHScanhastenthegrowthoffracture，quicklyreconstructthemedialsupportstructureofhipandreducetheincidenceofcoxavaraandtheotherrelatedcomplications.
Keywors：intertrochantericfemurfractures；dynamichipscrew；internalfixation；bonegraft
股骨粗隆间骨折是一种高能量损伤，多见于老年人，损伤机制复杂。动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）治疗股骨粗隆间骨折，允许骨折端动态加压，能够最大限度地稳定固定骨折，有效减少骨折相关并发症的发生［1］，成为治疗股骨粗隆间骨折的金标准［2］。但DHS内固定本身亦存在缺点，如术后可出现小粗隆内侧失稳致髋内翻、头颈旋转、头颈切割穿钉、钢板拔钉及钢板断裂等现象。为探讨植骨在降低DHS内固定失败率方面的作用，2004～2007年，我院采用动力髋关节螺钉治疗Evans分型Ⅰ～Ⅳ型股骨粗隆间骨折60例。手术分两组：术中不植骨组30例，采用常规实心三联扩孔器扩孔DHS内固定；术中植骨组30例，采用我院自行研制的DHS空心扩孔器扩孔，取骨、植骨，DHS内固定。术后进行随访比较，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料随机选择60例Evans分型Ⅰ～Ⅳ型股骨粗隆间骨折，选用DHS内固定治疗。随机分不植骨组30例，术中采用常规实心三联扩孔器扩孔，男18例，女12例；年龄22～74岁，平均59.4岁。跌倒伤22例，车祸伤8例。按改良Evans分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。植骨组30例，采用我院自行研制的DHS空心扩孔器扩孔、取骨并植骨。男16例，女14例；年龄26～75岁，平均60.8岁。跌倒伤24例，车祸伤6例。按改良Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。
1.2DHS空心扩孔器的制作将原DHS实心三联扩孔器近端长40mm，直径14mm的实心主体，设计为一长40mm、直径14mm的空心管，一端为环形锯齿，另一端以空心定位杆相连，可与电钻连接绞刀，器械以符合国家相关标准的3Cr13Mo医用不锈钢制作（该器械已申请专利，国家实用新型专利号：ZL200720039974.6，国家发明专利专利号：CN200710023315.8）。在DHS系统中扩孔时，通过空心扩孔器的切割，将既往磨削的松质骨保留在绞刀内并加以取出，填充在需要植骨处。DHS空心扩孔器结构示意图见图1，实物见图2。
1.3手术方法患者仰卧于多功能骨科手术床上，患肢牵引取轻度内旋外展位，将患侧臀部垫高使身体有15°～20°倾斜，在C型臂X线机监视下行闭合牵引复位。复位满意后，于股骨大粗隆顶点向下作长约12～20cm股骨干外侧切口，切开阔筋膜及外侧肌，暴露大粗隆及其下方的股骨上段骨面，在大粗隆顶点下方约2cm处用135°颈干角定位器定位，选外侧皮质前后位的中点，保持15°～20°前倾角钻入直径为1.5mm的内固定导针。在C型臂X线辅助下，使导针在正位像位于头颈的中下1/3，侧位像位于股骨颈的中心位置，深达股骨头软骨面下，避免进入股骨头前上方［3，4］，测定导针进入的深度。不植骨组采用常规实心三联扩孔器扩孔、攻丝并拧入相应长度的DHS螺钉，拔出导针，套入DHS钢板，常规安装皮质骨螺钉和钉尾加用螺钉。植骨组使用空心扩孔器沿导针进行扩孔，切割取骨。临床运用30例，每例术中获得2.3～4.6g新鲜骨，平均3.8g，取骨后，沿导针攻丝并拧入相应长度的DHS螺钉，拔出导针，套入DHS钢板，常规安装皮质骨螺钉和钉尾加用螺钉。EvansⅠ、Ⅱ型病例将所获取松质骨植于骨折端，EvansⅢ、Ⅳ型病例将所获取松质骨植于小粗隆骨折部位。
1.4术后处理术后24～48h内拔除引流管，术后第3天行患髋X线检查，确认复位及内固定情况。术后3～4d，鼓励患者在床上坐起，活动患肢。术后2周拆线出院，4～6周后可试行部分负重行走，每2个月来院复查。
1.5疗效判断标准采用黄公怡［5］髋关节功能评定标准进行评价，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外翻畸形，行走无疼痛，下蹲达到或接近正常范围，骨关节活动恢复到伤前情况；良：骨折愈合良好，髋关节轻度内翻，患肢短缩2cm以内，行走无疼痛，髋关节功能接近正常；可：骨折愈合良好，髋关节明显髋内翻，患肢短缩2cm以上，行走时关节经常酸痛，或术后髋螺钉切割拔出，骨关节活动受限；差：骨折畸形愈合或未愈合，钢板、螺钉断裂，内固定失效，髋部疼痛，不能下床活动。
2结果
术后随访10～24个月，不植骨组30例，优14例，良9例，可4例，差3例，髋内翻7例，术后螺钉切割拔出2例，钢板断裂1例，骨不连2例，优良率76.7％。植骨组30例，优18例，良9例，可2例，差1例，髋内翻3例，术后髋螺钉切割拔出1例，无钢板、螺钉断裂，无骨不连，优良率90.0％。详见表1～2。表1不植骨组与植骨组疗效随访结果比较表2不植骨组与植骨组主要并发症比较
3讨论
股骨粗隆间骨折为常见的髋部骨折，其发病率约占四肢骨折的3％～4％［6］，其治疗方法包括牵引治疗及手术切开复位内固定等。虽然对该类骨折的最佳治疗方法仍有争议，但临床资料显示DHS已逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物，是内固定治疗股骨粗隆间骨折的理想方法［2］。DHS内固定本身亦存在缺点，如术后可出现小粗隆内侧
