【关键词】骨折；股骨粗隆间骨折；牵引
【中图分类号】R68343
股骨粗隆间骨折手术治疗和非手术治疗，在治疗过程中应根据骨折类型、移位情况、患者年龄、经济状况和全身情况分别采用不同的治疗方法。
1保守治疗
牵引疗法是临床上得到了广泛的应用，目
2手术治疗
2.1手术治疗的依据
在手术治疗中内固定能否达到预期的目的，有很多影响因素。因骨折后极少不愈合或缺血坏死，故重点是生物力学方面的因素，即骨折复位与内固定的稳定性，有以下几方面。
2.1.1骨的机械强度：包括骨硬度、弹性和强度等，与内固定的稳定性有直接关系。如何衡量骨的机械强度，实验研究比较容易，但在临床上比较困难。王亦璁［８］教授认为1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态来衡量骨的机械强度，具有实际意义。将股骨近端骨小梁分为五组：主要抗压缩骨小梁、主要抗张力骨小梁、粗隆部骨小梁、次要抗压缩骨小梁、次要抗张力骨小梁。在读片时五组骨小梁清晰可见者为6级，骨的机械强度最佳，在高龄患者少见；只有次要骨小梁减少而不连续者为5级；次要骨小梁消失，主要抗张力骨小梁减少者为4级；主要抗张力骨小梁不连续者为3级；主要抗压缩骨小梁减少而抗张力骨小梁消失者为2级；只有少量抗压缩骨小梁者为1级。4级与3级的过渡最为重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使内固定的效力大为降低，临床证明，骨的机械强度在4级以上者，内固定的成功率为80%；3级以下者，仅为20%。因此，术前对骨小梁的分布进行分析具有临床实际意义，因此十分必要。
2.1.2骨折块的分布：涉及后内侧的粉碎骨折易发生髋内翻和股骨头后倾，使内固定失去稳定作用；小粗隆区域内的骨折对稳定性亦有较大的影响。在处理
2.1.3内固定物的放置：内固定物的结构设计是合理的，但如放置不当，仍难以成功。内固定物放置的理想位置，因内固定物本身的不同而异，术者应了解各种内固定物的特点和骨结构的特点，分别决定如何放置。
2.1.4复位：内固定物的机械强度和设计上的合理性固然重要，但不应单纯依赖内固定物的强度，而应力争达到骨折的稳定复位，这是维持内固定效果的必要条件。实验表明，稳定的复位同时行内固定要比单纯的内固定强度增加30%，反之，如果复位不稳，完全依靠内固定物的机械强度，则由于承受较大的剪力，有可能发生内固定物在骨内移位或断裂等不良后果。
2.1.5内固定的设计符合生物力学要求。
2.2手术方法
2.2.1闭合经距多枚斯氏针内固定：闭合经距多枚斯氏针适用于顺粗隆间骨折的患者。在术前先行骨牵引3~7d，以四枚斯氏针在股骨外侧进针,进针点呈菱形排列，在股骨头中交叉排列。本方法的优点是局麻下手术，无切口，手术创伤小，不需输血，感染可能性小，老年人有内脏疾患多可耐受手术，内固定作用较强，术后可早期下地活动，经距的针固定的空间范围大，能够形成空间抗扭转结构，有效防止髋内翻的发生，无须特殊器械及设备。因该法具有以下特点：①上位斯氏针经股骨干皮质，股骨距与股骨头内压力骨小梁，股骨上端的三处坚固部位；②下位针与髋重力线相一致，受剪切力小；③针在股骨头内交叉有坚强的内固定力；故多针固定符合生物力学要求。不足的是易造成针体滑动甚至游走，医务人员在手术过程中接受放射较多。
2.2.2Jewett式钉即三翼（或二翼）钉带侧钢板：这种钢板与钉结合在一体，有固定的颈干角。1970年以前国外不少医院采用此钉治疗粗隆间骨折。对稳定型骨折采用此钉能起到很好的固定作用。对内侧皮质粉碎不稳定骨折，此钉容易发生钢钉变弯与折断。当骨折愈合过程中出现断端进一步嵌插压缩改变，此钉钉尖可穿出股骨头进入关节腔，造成髋臼软骨面磨损引起疼痛。因固定颈干角，操作上有些困难。此外此钉放入时需要捶击打入，这对大粗隆粉碎性骨折也是不利的。
2.2.3麦氏鹅头钉（Mclanglin钉）：此钉与Jewett式钉类似，只是将三翼钉与侧钢板之间用一枚螺丝钉固定，便于调整颈干角，操作上较容易。其缺点是三翼钉与侧钢板容易发生分离现象，尤其是近年来国产麦氏鹅头钉尾螺钉太短太小，当髋关节伸屈活动时．螺钉扣松动，牢固性很差。此钉抗弯强度较弱，承受120kg压力时，就出现螺钉松动。此外，此钉也有Jewett式钉同样钉尖冒出问题。
2.2.4Ender氏钉：Ender氏钉即多根细髓内圆钉。Ender于1969年开始使用有弹性的多针内固定治疗股骨粗隆间骨折取得了良好的效果，所用钢针有一定的弧度，直径4.5mm，一般用3~4根，通过股骨内髁开骨槽插入，针的深度达股骨头软骨下5mm，并通过旋转使各针在股骨头内散开。优点是：①针的位置符合承重力线，成角应力减至最小程度，可早期负重，合并症少；②手术损伤小术中出血少，患者易于耐受手术；③感染机会少，即使发生感染，因距骨折甚远，亦不影响骨折愈合；④因针在股骨头内散开，有较强的控制旋转能力；⑤手术技术易于掌握和推广，创伤小。缺点是有时穿钉困难，钉的入口处发生钉尾倒退（膝内侧）常可引起疼痛，近年来很少应用Ender钉治疗股骨粗隆间骨折。
2.2.5Gamma钉：Gamma钉是一带锁髓内钉，在股骨头颈处斜穿一根比DHS还要粗的粗螺纹钉，并带有滑动槽。自1980年以后连续三次改进，至今成定型伽马钉，后又有香港梁国穗通过亚洲国家与地区不少医院病人股骨上端测量，设计亚太型伽马钉（即GammaA-P），它不同之处在于长度是160~170mm（原200mm）。远端直径略小11~l2mm（原l2~16mm），弧度4°（原10°），粗纹螺钉与髓内钉成角130°（原l25°~140°）［９］。此钉的优点是：①属于半闭合式手术，创伤小，出血少，并发症较少，操作简单、省时，愈合率高；②固定牢固,可以早期活动,康复迅速,可以最大限度地减少褥疮、血栓栓塞性疾病及关节僵硬等合并症的发生；③髓内钉与头颈相连力臂短、弯距小,其生物力学设计
2.2.6DHS加压滑动鹅头钉：DHS加压滑动鹅头钉又称Richards钉，早在1950年Richards即开始设计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善，形成现代的加压螺丝钉，其基本组成包括一个圆头、粗大、宽螺纹螺丝钉（lagscrew），一个套筒钢板和加压螺丝钉。为髋部骨折，特别是粗隆间骨折提供了一个可靠的内固定器材。目前,该钉在国内外得到了普遍的重视和应用,而且取得了比较理想的疗效［１３，14]，大多数学者认为它是治疗股骨粗隆间骨折最好的内固定钉［１５~１８］。Radford等［１１］认为其优点为具有动、静力加压作用,固定牢靠坚固,能早期离床负重,减少并发症等特点。
国内卢世璧等［１９］于1982年率先使用并获得良好效果。王福权等［１４］报道该钉抗弯强度为280kg,临床疗效满意。以后DHS在临床的应用逐渐普及。在临床上许多学者应用获得满意的疗效，其优点是：①适用范围广,可广泛用于各种类型的粗隆间骨折尤其老年病人；②静力性和动力性加压作用,而且具有张力带作用；与其它方法相比,DHS内固定具有操作方便,复位准确,固定可靠；③此技术干扰股骨髓腔较少,利于预防脂肪栓塞等并发症；④操作较为简单易行,缩短手术时间；⑤可以早期行关节功能被动、主动锻炼，防止关节僵直；⑥可以早期脱离病床，避免长期卧床引起的并发症。
存在的不足：对严重骨质疏松病人做DHS应慎重，骨的机械强度3级以下者，内固定成功率仅20%［２０］，严重的骨质疏松病人若做DHS，当下地活动时，粗螺钉可切割骨松质甚至穿出股骨头。不能有效控制股骨头旋转。
总之，目前对于股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，从以上各种治疗方法的特点我们可以看出，因Gamma钉与DHS加压滑动鹅头钉符合生物力学要求，能够达到满意复位、坚强内固定的要求，在临床上得以普遍应用。实践过程中我们有同样感受。
参考文献
1.黄志河,赵京涛.中医治疗老年股骨粗隆间骨折［Ｊ］.新中医，1997，29（1）:15
2.朱胜进,王琦,陈文翰,等.牵引配合功能锻炼治疗股骨粗隆间骨折100例小结［Ｊ］.中医正骨，1997，9（4）:36
3.张树喜,李瑞海,李朝林,等.骨牵引治疗股骨粗隆间骨折300例［Ｊ］.武警医学，1997，8（3）:141
4.童斌辉,胡广州,王建霞,等.股骨粗隆间骨折三种骨牵引方法的比较［Ｊ］.中国中医骨伤科杂志，1998，6（3）:23
5.夏建龙,孙玉明,周福贻.骨牵引结合中药治疗股骨粗隆间骨折远期随访分析［Ｊ］.中国中医骨伤科杂志，1998，6（2）:35
6.黄夏雨.手法复位下肢牵引为主治疗股骨粗隆间骨折［Ｊ］.中国骨伤，1999，12（2）:44
7.徐龙江,何志敏.牵引治疗股骨粗隆间骨折［Ｊ］.骨与关节损伤杂志，2001，16（2）:130
8.王亦璁.骨与关节损伤［Ｍ］.第３版.北京:人民卫生出版社,2002，867
9.LeungKSetal.Gammanailsanddynamichipscrewsforperitrochantericfractures.Arandomisedprospectivestudyinelderlypatients［Ｊ］.JBJS（Br），1992，74:343
10.BorianiS,DeIuteF,BettelliG.TheresultsofamulticenterItalianstudyontheuseofGammanailforthetreatmentofperitrochantericandsubtrochantericfractures:areviewof1181cases［Ｊ］.ActaOrthopScand,1994,65:127
11.RadfordPJ,NeedoffM,WebbJK.AprospectiverandomisedcomparisionofthedynamichipscrewandGammalockingnail［Ｊ］.JBoneJointSurg（Br）,1993,75：789
12.AuneAK,EkelandA,OdegaardB.Gammanailvs.compresionfortrochantericfemoralfractures:15reoperationsinaprospective,randomizedstudyof378patients［Ｊ］.ActaOrthopScand,1994,65:127
13.JocansRR,McClainO,ArmstrongHA.Internalfixationofintertrochanterichipfractures:Acoinalandbiomechanicalstrdy［Ｊ］.ClinOrthop,1980,146（1）:62
14.王福权,骆燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果［Ｊ］.中华骨科杂志，1990,10（3）:165
15.王宗仁,罗先正,刘长贵.Gamma钉在粗隆间骨折的临床应用［Ｊ］.骨与关节损伤杂志，1996，11（1）:12
16.BridleSHFixationofintertrochantericfractureoffemur.ArandomisedproperctirecoparisonoftheGammanailandtheDHS［Ｊ］.JBJS（Br），1991，73:330
17.RadfordBJ.AProspestirerandomizedcomparisonoftheDHSandtheGammalockingnail［Ｊ］.JBJS（Br）,1993，75:789
18.MullerME.Manualofinteralfixation.In:TechniquesrecommendedbytheAOADIFGroup［Ｍ］.3rdEd.Berlin:Heidelbeng.SpringerVerlag，1991.519
19.卢世璧,王继芳,刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固定方法的选择［Ｊ］.中华外科杂志,1989,27（6）:331
20.徐萃香,刘一,李长胜.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题［Ｊ］.中华骨科杂志,1996,16:204
河北省廊坊市人民医院骨科廊坊市065000
（收稿日期：20050826）
