作者：范丽英 张芳 候立杰 徐肃仲
【摘要】 目的：研究不同检查方法检测斜视患者立体视锐度的一致性，以及不同类型斜视立体视损害的差异。方法：对4～25岁双眼视正常组76例及共同性斜视组89例（间歇性外斜39例，恒定性外斜22例，非调节性内斜28例），采用TNO及Randot立体图于40cm处检查近距离立体视，采用Optec3500视觉检查仪检查远距离立体视，比较3种方法测定的立体视锐度的一致性及不同类型斜视的立体视差异。结果：随机点立体图（TNO）的立体视锐度高于非随机点立体图（Randot与Optec3500）的立体视锐度（P<0.01）；恒定性外斜及内斜TNO近立体视丧失达90%以上，3种方法检查的立体视分布无显著性差异；间歇性外斜的远、近立体视均存在，但其分布有显著性差异（P<0.05），远立体视的中心凹立体视比例明显降低。结论：立体视损害与斜视偏斜性质无关；随机点及图形立体图对斜视者的检查结果在中心凹立体视一致性好，在黄斑及周边立体视差异较大，故不能仅凭一种检查方法来判断斜视者是否存在立体视。
【关键词】斜视 立体视锐度 随机点立体图 图形立体图
Clinicalstudyonstereoscopicvisionofcomitantstrabismus
AbstractAIM:Toevaluatetheagreementamongdifferentstereotestsandtheeffectofcomitantstrabismusonstereoscopicvision.METHODS:Seventy-sixnormalsubjectsand89strabismuspatientsparticipatedintheresearch（aged4-25years）.Strabismuspatientsweredividedintothreegroups:39intermittentexotropia,22constantexotropiaand28constantnon-accommodativeesotropia.Ineachparticipant,stereoacuitywasmeasuredusingtheTNOstereoacuitytest,theRandotcirclesandtheOptec3500circlestests.RESULTS:Innormalsubjectsandstrabismuspatients,betterstereoacuityscoreswereacquiredusingthecirclesteststhantherandomdot-basedTNOtest（P<0.01）.Stereoblindinconstantstrabismuswas90%.Therewerenosignificantdifferencesofstereoacuityscorebetweenconstantexotropiaandconstantesotropia.Thereweresignificantdifferenceofstereoacuityscorebetweendistantandnearstereoacuityinintermittentexotropia（P<0.05）.CONCLUSION:Constantexotropiaandconstantesotropiaproducedthesameeffectonstereoscopicvision.Significantdifferencesofstereoacuityscoreswerefoundinthemoderateandcoarserangeofstereoacuitybetweenthedifferenttests.Overall,theresultsofthisstudyindicaterelianceonasingletesttodeterminethepresenceversusabsenceofstereoscopicvisionisgenerallynotsupported.
・KEYWORDS:strabismus;stereoacuity;contour-basedtest;randomdot-basedtest
目前临床上使用的立体视检查方法很多，基本上可以分为两类，一类是随机点立体图，另一类是非随机点立体图，我们在临床工作中发现使用不同检测仪器检测斜视的立体视结果并不完全一样，以至于给准确判断斜视患者的立体视情况带来困难。我们使用TNO、Randot立体图及Optec3500视觉检查仪3种方法定量检测不同类型的共同性斜视者的立体视锐度，并进行分析，为临床评价斜视者的立体视情况提供指导，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象正常组：收集2006-06/2006-10在我院视光门诊及斜弱视门诊就诊的双眼视正常者76例，男40例，女36例；年龄4～25岁。双眼等效球镜度数≤3.0D，双眼屈光参差度数≤1.50D，双眼矫正远、近视力≥1.0，眼位正位，眼底及屈光间质无病变，无色盲和眼球运动异常。斜视组：收集2006-06/2006-10在我院住院行手术治疗的共同性斜视患者89例，男48例，女41例；年龄4～25岁；间歇性外斜39例，恒定性外斜22例，恒定性内斜（非调节性内斜）28例。散瞳验光，双眼矫正远、近视力≥1.0，双眼等效球镜度数≤5.0D，双眼屈光参差度数≤1.50D，采用三棱镜和遮盖法确定水平斜视度数平均为（50±27）△。除外垂直斜视、色盲、眼球运动异常及其他眼病者。
1.2方法检查方法：常规行双眼前、后节检查排除器质性病变。斜视者用10g/L阿托品眼药膏常规散瞳检影，矫正屈光不正。分别使用TNO立体图（随机点图，视锐度范围15″～480″）及Randot立体图（圆圈图，视锐度范围20″～400″）于40cm处检查近距离立体视，使用Optec3500视觉检查仪（圆圈图，视锐度范围20″～400″）检查远距离立体视。在自然光线下检查，首先进行示教练习，TNO检查时戴红绿眼镜，Randot检查时戴偏振光眼镜，Optec3500检查时不需要戴分视眼镜，不同检查分别记录3次结果，取平均值。评定标准：按立体视锐度大小将立体视分为中心凹立体视（≤60″）、黄斑立体视（70″～200″）、周边立体视（400″～800″）及无立体视（记录为3000″）四级。
统计学处理：本研究使用SPSS统计软件，采用t检验、秩和检验对数据进行统计学处理，P<0.05具有统计学意义。
2.1正常组立体视锐度及其分布使用TNO、Randot立体图及Optec3500检查仪3种方法测定立体视锐度分别为（69±46）″、（49±34）″及（56±42）″，TNO立体视锐度明显高于Randot及Optec3500立体视锐度（P<0.01），Optec3500与Randot立体视锐度无显著差异。3种方法测定的立体视锐度均在200″以内，且立体视的分布无显著性差异（表1）。
2.2斜视组立体视锐度及其分布使用TNO、Randot立体图及Optec3500检查仪3种方法测定的立体视锐度分别（2031±1369）″、（1233±1402）″及（1146±1335）″，TNO立体视锐度明显高于Randot及Optec3500立体视锐度（P<0.01）。TNO与Randot、Optec3500之间的立体视分布有显著性差异（χ2值分别为19.27、36.17，P<0.001），Randot与Optec3500的立体视分布无显著性差异（表1）。
2.3不同类型斜视的立体视分析（表1）恒外组与恒内组TNO近立体视丧失分别为90%和92％，Randot近立体视丧失分别为54%和57%，Optec3500远立体视丧失分别为36％和57％，两组间3种方法检查的立体视分布无显著性差异；间外组TNO近立体视丧失为33%，Randot近立体视与Optec3500远立体视丧失均为15%，但远、近立体视的分布有显著性差异（P=0.0135），TNO及Randot近立体视的中心凹立体视比例基本一致，而Optec3500远立体视的中心凹立体视比例明显降低。
本研究双眼视正常组与斜视组的随机点立体图（TNO）的立体视锐度均高于图形立体图（Randot与Optec3500）的立体视锐度，与Zanoni等[1]提出的随机点立体图的立体视锐度高于非随机点立体图的立体视锐度的结论一致。Julesz[2]将立体视觉分为局部立体视觉和整体立体视觉。本研究使用的Randot与Optec3500立体图为圆圈图形，含有单眼信息，两画面经双眼到中枢的融合过程是单点、单线段的融合，是由局部立体视觉完成；TNO采用的随机点画片不含单眼信息，视觉系统并不进行点对点或线对线的逐个相配，而是对大片整个立体图的综合感知，辨认它们需要复杂的神经过程，是由整体立体视觉完成的。局部立体视与整体立体视的双眼处理过程及大脑参与的细胞通路是不同的[3]，可能导致检查出的立体视锐度域值不一致。故在对立体视进行研究及比较时，不能将随机点图片与非随机点图片的检查结果混淆。
Jamposky和Parks认为无论斜视度数大小，内外斜视患者均存在半侧视网膜抑制[4]。且鼻侧及颞侧视网膜上感受双眼视觉的神经节细胞是对称分布的，故从理论上可推测内外斜视对双眼视觉的影响是一致的。甘晓玲[5]和刘玉华等[6]研究结果显示内外斜视对知觉系统的破坏是一致的。本研究中恒内组与恒外组TNO检查的整体立体视90%以上丧失，而局部立体视部分存在，两组间3种方法检查的立体视分布无显著性差异；间外组整体及局部立体视均存在，但远、近立体视损害程度不一致。可见斜视者立体视损害与向内或向外偏斜的性质无关，而与偏斜持续存在还是间歇存在的状态有关。整体立体视检查的是精细立体视觉，更易受双眼视觉障碍的影响，故恒定性斜视者整体立体视基本丧失。而局部立体视觉由精细和粗略立体视执行，能觉察所有的视差，且对单眼可见的物体也能产生立体视觉，本研究中恒外及恒内存在的局部立体视集中在60″以上，是确实存在立体视还是单眼信息引起的假阳性结果尚不能确定。
近年国内外学者均报道间歇性外斜视患者的近距离立体视正常而远距离立体视不良。目前国内临床上多采用同视机检查远立体视，同视机为非自然状态分离双眼，分视的双眼无共同视觉背景，斜视眼多被抑制，故无法准确测定间歇性外斜视患者的立体视[3]。国外学者多采用Mentor随机点E及轮廓立体视检查法测定远立体视[1,7,8]。而国内外使用Optec3500视觉检查仪测定远立体视的报道比较少，Optec3500检查远立体视使用的是与Titmus立体图相似的圆圈图形，含有单眼信息。本研究结果间外组Randot近立体视与Optec3500远立体视检查结果中立体视丧失的比例一致，但两种方法的立体视分布有显著差异。60弧秒以内的立体视，近立体视比例明显高于远立体视；而60弧秒以上的立体视，远立体视比例明显高于近立体视。因单眼信息可以觉察图形立体图起初2～4个水平的图形（>160″），故由于图形立体视可导致假阳性的缺陷使得结果不能真实反应间外的远近立体视情况。本试验结果中间外的TNO与Randot检查的中心凹立体视（<60″）比例几乎一致，可以看出在中心凹立体视范围，各方法检查结果的一致性很好；而在黄斑及周边立体视范围，图形立体视检查阳性结果则应怀疑是否具有深度觉还是仅感知图形的不一样，应结合使用其他方法来综合判断斜视者是否具有立体视[9,10]。
总之，因图形立体视存在单眼信息混杂了假阳性结果，而随机点立体图检查双眼分离作用大使融像困难，且不能检查出粗略立体视的存在，故临床上评估斜视者的立体视功能，不能仅凭一种检查方法来判断是否存在立体视，应将随机点立体图及图形立体图结合使用，综合评价斜视者的立体视情况。
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