创伤性膈疝的诊断与治疗

创伤性膈疝的诊断与治疗推荐到首页　□　《中华医学研究杂志》2003年第08期1/3页123

【关键词】创伤性膈疝

【摘要】目的总结创伤性膈疝的诊断与治疗经验、教训，以提高早期诊断率和治疗方法。方法对32例创伤性膈疝的临床资料进行回顾性分析与总结。结果全组术前确诊17例，误诊15例，治愈27例，死亡5例。结论创伤性膈疝是一种少见易被延误诊断的疾病，延误诊断率较高，因其缺乏特有的症状和体征，且医生对此病警惕性不够，此病一经确诊均需手术治疗。

关键词创伤性膈疝诊断治疗

创伤性膈疝是一种少见易被延误诊断的疾病，其延误诊断率较高。临床诊治不及时或处理不当，常可导致严重后果。近年来，随着损伤原因的增多，其发生率成倍增长，已跃居膈疝的第一位［1］。由于此病缺乏特有的临床表现，再加上对此病的认识及警惕性不够，所以误诊率与死亡率较高，加上本病一经确诊均需手术治疗，所以提高早期诊断率并及时的手术治疗是降低死亡率的关键，我院自1985～2000年共收治创伤性膈疝32例，通过对其诊断与治疗的回顾，探讨其诊断与治疗的方法，现报告如下。

1.1一般资料本组男24例，女8例，年龄15～62岁。急诊入院30例，创伤后14个月和35个月各1例，左侧膈疝28例，右侧膈疝4例，闭合性创伤性膈疝28例，开放性创伤性膈疝4例。术前确诊17例，误诊15例。疝入胸腔的脏器依次为胃15例，大网膜9例，横结肠6例，脾与小肠各1例。

1.2临床表现入院时腹痛26例，有腹膜刺激征15例，休克3例，液气胸征10例，胸痛、气管移位4例。常规体检确诊4例，胸透、胸片检查确诊4例，钡餐透视确诊7例，ct确诊2例，手术探查确诊15例。

1.3手术方法全组除2例术中死亡未做膈肌修补外，其余均行手术修补膈肌。其中胸切口26例，经腹切口6例。急性膈疝，膈肌破口边缘多整齐，可直接缝合;陈旧性膈疝多有萎缩，不能直接缝合，可用自体阔筋膜，带蒂胸壁肌肉或人造织物修补;或将胃壁缝合于膈肌缺损处。沿膈肌边缘撕裂者，可将膈肌边缘上移至合适部位，然后缝于肋间肌上。

1.4治疗结果全组治愈27例，死亡5例。死亡原因主要为创伤性、失血性休克2例，呼吸、循环功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例。

2.1膈疝形成机理综合分析本组病例，可能与以下原因有关:（1）当下胸部受到闭合性外力作用时，致使胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长，致使膈肌纤维过度拉伸撕裂。（2）当腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂。（3）正常腹压力差为7.5～15mmhg，深吸气可达75mmhg。当腹部受突然暴力挤压时，压力差可骤然增大10倍［2］，这时声门来不及关闭屏气，胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致破裂。

2.2诊断要点创伤性膈疝是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致。创伤性膈肌破裂发生率占胸腹部创伤的2.3%～6.7%［3］。其临床表现缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器的损伤所掩盖，后期膈疝更容易误诊。所以对每一个就诊的胸、腹部创伤患者都应想到创伤性膈疝的可能。

通过本组诊治，结合文献及我们的经验教训，认为发现有下列情况者应考虑有创伤性膈疝存在的可能:（1）有严重的胸腹部创伤，尤其是第4前肋到脐之间的钝性伤。上腹部及前胸第5肋，后胸第8肋以下的穿透伤。（2）急性创伤后呼吸困难，出现一侧胸部膨隆，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音，伤侧呼吸减弱或消失，可闻及肠鸣音等。（3）胸部损伤后出现腹部症状、体征，如腹痛、呕吐、肠梗阻表现等。（4）胸部或上腹部闭合损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射。（5）胸部x线摄片是诊断本病的关键。x线表现有胸腔密度不均异常阴影，表现肺门上移，一侧膈肌升高，膈面模糊、变形，纵隔向健侧移位等情况时要高度怀疑膈疝的可能。对可疑患者应采用吞钡剂，动态观察见显影肠管进入胸腔并与膈下相连，连点是x线确诊的主要依据。若病情不允许，则不宜做此项检查。（6）b超对创伤性膈疝的诊断价值较高，而且无创伤，重复性好，可见膈肌的连续性中断，并可探明疝入胸腔内的脏器［4］。（7）对上述检查后仍有可疑者，可考虑使用人工气腹。其诊断准确、迅速［5］。