格林

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【摘要】对格林-巴利综合征（极重型）并发呼吸肌麻痹，行气管切开及机械通气的危重患者,从心理护理、气管切开护理、饮食调养、恢复期康复锻炼及其它诸方面总结讨论护理措施。【关键词】格林-巴利综合征（极重型）护理格林巴利综合症（GuillarnBarre'syndrome,GBS）是免疫介导的炎性脱髓鞘性神经病综合症，即急性脱髓鞘神经病（AIDP）,是急性神经肌肉麻痹中最常见的一种疾病。其发病与多种先去因素有关，其中感染因素占2/3，其次为疫苗接种、手术以及恶性肿瘤和自身免疫性疾病等等。呈急性或亚急性起病，多有上呼吸道感染或肠道感染的前驱症状，首发症状常为四肢对称性无力，可自远端向近端发展或相反，或远近短同时受累，并可波及躯干。严重病例可累计肋间肌和膈肌而致呼吸麻痹。常为对称性弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，病理反射未引出。四肢感觉异常，脑神经受累等症状。腰穿常有脑脊液蛋白细胞分离现象。我科2008年3月收治一例极重型格林-巴利综合征患者，入院后早期误诊为脑梗塞，鉴于病情严重，药物效果不明显即开展病例讨论，医生根据各项检查,综合分析临床资料,最终确诊为格林-巴利综合征（极重型）。随即进行相关治疗，患者病情好转出院。现将患者入院后护理经验交流如下：1病例资料女，55岁。因左上肢无力一天，右侧肢体无力伴吞咽困难半天入院。一天前在感冒受凉后出现左侧上肢无力，食欲差，在活动中起病。无头痛、恶心、呕吐，言语清晰；无肢体抽搐；无吞咽困难；无二便失禁，遂与昨日来我院就诊。行颅脑CT示：脑梗塞。在急诊科输液治疗，药物不祥。于次晨出现右侧肢体无力，进食时出现吞咽困难，声音较前略感嘶哑，随急收入院。既往有漆料等化学工业原料接触史；平日体健；无病毒性肝炎、结核病等传染病史。查体:体温36.5℃，脉搏72/min，呼吸19/min，血压140/100mmHg。神志清，精神差，额纹对称。无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动。双肺呼吸音粗，未闻及干湿簟Ｐ囊粲欣穆善搿８蛊教梗恚扪雇醇胺刺础８ㄖ觳椋毫馨拖赴灾1.08×109/L,淋巴细胞百分比18.7%，单核细胞百分比1%，丙氨酸转氨酶166.6U/L,天冬氨酸转氨酶94.6U/L，结核抗体（-）,乙肝表面抗原（-）,红细胞沉降率正常，脑脊液检查：潘氏实验（-），白细胞0×109/L，血糖2.96mmol/L，氯化物129.6mmol/L，蛋白质定量17.9g/L,颅脑CT:右侧顶叶局部密度偏低，CT值25HU，境界模糊，截面约2.0×3.5cm，双侧脑室对称，中线结构居中，诊断：脑梗塞。神经系统检查：左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右上、下肢肌力3级，肌张力下降，膝腱反射消失，跟腱反射弱，共济运动不能，病理反射未引出。入院后给予头孢及激素药物治疗1天。于入院24小时后出现明显的吞咽困难，不能进食，口腔内分泌物较多，经家属同意给与胃管插入，鼻饲流质饮食。于入院后40小时突然出现心率下降至40次/分，立即给与提高氧流量，气管插管，反复给与呼吸兴奋剂，升压剂，心脏起搏药物治疗，无自主呼吸，给予气管切开呼吸机辅助呼吸。患者入院后第二天鉴于病情严重，药物效果不明显即开展病例讨论，医生根据各项检查,综合分析临床资料,最终确诊为格林-巴利综合征（极重型）。随后医务人员立刻对其进行血液透析、血浆置换、呼吸机支持呼吸、营养神经、抗休克、抗感染、全身营养支持等治疗。患者病情好转出院。2护理体会2.1心理调适患者在疾病的发生发展过程中会出现不同程度，不同形式的心理变化。作为医护人员应该帮助患者进行心理调适；首先要让病人了解本病的发生、发展和康复过程，树立战胜疾病的信心。其次要为病人营造一个和谐、安宁、舒适的住院环境，避免不良情绪的刺激，例如每天上午9点至11点开窗换气，每日进行紫外线消毒2次，室温宜在18℃-20℃，湿度保持在50％-70％。最后鼓励患者在康复期多与神志清醒的患者及家属沟通，为自己创造愉悦的心情。2.2气管切开护理2.2.1体位为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开术病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时应同时转动，避免套管活动造成刺激或套管脱落发生呼吸困难。患者如有可能自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。2.2.2气管套管的护理①固定要松紧适宜，固定过松容易脱管，过紧则影响呼吸并损伤病人的皮肤。②套管内壁应每日至少早晚清洗煮沸消毒一次，管口上覆盖两层用生理盐水或冷开水浸湿过的纱布，以保证吸入的空气有一定的湿度并防止灰尘或异物进入气管内，纱布应定期更换。③套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换，更换纱布时可用3％双氧水和75％酒精擦洗创面和周围皮肤，同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度，以判断感染的情况。2.2.3保持呼吸道有效湿化正常情况下,上呼吸道对吸入气体有加温、加湿和过滤功能,气管切开后失去这种天然功能,如不进行气道湿化,气道粘膜干燥,纤毛运动减弱或消失,痰粘稠结块,产生气道阻塞、肺不张和阻塞性肺炎等并发症。因此每2～6h行超声雾化吸入一次，保持呼吸道湿润，以利于分泌物的排除。其次间歇气管内直接滴入湿化液，每隔15～30min一次，每次1～2ml。最后套管口外敷两层湿纱布，起湿化过滤空气的作用。2.2.4吸痰吸痰是保持吸道通畅的首要措施。吸痰不应作为常规操作,当患者有气通分泌物潴留的表现时才有指征抽吸,过多的抽吸可刺激呼吸道粘膜,使分泌物增加,加重低氧血症,增加感染因素及粘膜损伤形成血痂痰。吸痰方法：①通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于咯出。②吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱开。拍背应自下向上，以边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动。③吸痰时吸管要插到气管或支气管处，边退边吸且左右旋转，时间不宜过长，每次吸痰不超过10～15秒，且需间隔2～3分钟后再吸。2.2.5防止肺部感染①吸痰时每次应更换无菌新管,凡在鼻腔、口腔吸引过的导管,禁止插入气管内吸引。每次吸引操作前应洗手或戴无菌手套,用具严格消毒,认真做好口腔护理,定期空气消毒。②加强口腔护理每日2～4次，最好选用1.5%碳酸氢钠溶液或生理盐水。③套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换，更换纱布时可用3％双氧水和75％酒精擦洗创面和周围皮肤，同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度，以判断感染的情况。2.3　饮食调养　①在本病早期，宜进食清淡，易消化食物，多食新鲜水果及蔬菜，防止便秘。②在恢复期多吃高热量，高蛋白，高维生素，多纤维易消化富含营养的食物。③家属尽力改变食物的色、香、味及品种花样，增加食欲。2.4　恢复期康复锻炼　①呼吸功能的康复训练,指导患者进行腹式呼吸,以加强膈肌的运动,改善呼吸功能;②患者呼吸肌功能恢复后,可先跟随呼吸机节律进行呼吸运动训练,然后用漏气法,即气管外套管气囊放气后,减少呼吸肌通气量进行锻炼,患者适应后,再脱机训练,逐渐增加脱机时间进行训练,以不使患者感疲劳和胸闷为原则。加强肢体功能锻炼,保持肢体功能位,防止肌挛缩和腕、足下垂,辅助方法采用频谱治疗,促进麻痹部位恢复正常。参考文献[1]树玉芹.神经内科气管切开及机械通气患者的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2004,12（2）：121-122.[2]王芳.对格林巴利综合症患者实施健康教育体会[J].哈尔滨医药，2006,26（50）:57-58.[3]刘海碧.气管切开术后的护理体会[J].国际医药卫生导报,2003，9（12）:51-52.[4]耿　玲,唐言华,张咏梅,罗月彬.1例特重型格林-巴利综合征的护理体会[J].西南军医　200810（2）:66-67.[5]欧少君.1例重症格林巴利综合症合并多系统器官功能衰竭患者的护理[J].中国伤残医学,200614（4）:83-84.[6]葛孚英　李新艳　卢影.气管切开的护理体会[J].中国实用医药，2008,3（23）:168-169.[7]王田.格林巴利综合症[M].北京:中国医药科技出版社,2000:11302436.