冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病可分为5种临床类型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型、猝死型冠心病。上述5种临床类型可以合并出现，现仅就心绞痛型和心肌梗死型予以阐述。 一、心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，参照WHO的意见可分为劳累性心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛。 【诊断要点】 （一）典型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸、界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 （二）疼痛性质常为压迫、发或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶尔伴濒死的恐惧感觉。发作时患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 （三）疼痛诱因常为体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发，疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在劳累后。 （四）疼痛持续时间常在3～5min，最长不超过15min，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解，舌下含服硝酸某油能在几分钟内使之消失。可数天或数周发作1交，也可1d内多闪发作。 （五）平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。 （六）辅助检查： 1X线检查：心脏无异常或见心影增大，肺充血等。 2心电图检查： （1）静息时约半数在正常范围。 （2）心绞痛发作时绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低，有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。 （3）心电图负荷试验：①以倍二级梯运动后在以R波占优势的导联上，ST段水平或下斜型压低0.05mV以上持续2min或ST弓背向上型抬高超过0.2mV作为阳性标准，如同时发生心绞痛，则诊断意义更大；②踏板和蹬车运动，主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（从J点起）持续0.08s作为阳性标准。 3冠状动脉造影对诊断意义更大，可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。 （七）临床各型心绞痛特点： 1劳累性心绞痛，其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸某油后迅速消失。 2自发性心绞痛，其特点是疼痛发生与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长，不易为含用硝酸某油所缓解。 3混合性心绞痛，其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。【治疗】 （一）发作期的治疗： 1休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。 2药物治疗： （1）硝酸某油0.3～0.6mg，舌下含化，1～2min即开始起作用，约0.5h后作用消失。 （2）二硝酸异山梨醇酯5～10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。 （3）亚硝酸异戊酯，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，10～15s内开始，几分钟即消失。 3必要时吸氧。 （二）缓解期的治疗： 1避免各种诱发因素。调节饮食，禁绝烟酒，减轻精神负担，保持适当的体力活动和锻炼（散步、太极拳），注意劳逸结合。 2硝酸酯制剂： （1）二硝酸异山梨醇酯5～10mg，口服，3次/d。 （2）四硝酸戊四醇酯10～30mg，口服，3～4次/d。 （3）长效硝酸某油片剂2.5mg，每8h服1次；用2%硝酸某油油膏或橡皮膏（含5～10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，可预防卧位型心绞痛发作。 3β受体阻滞剂： （1）心得安10mg，口服，3～4次/d，逐步增加剂量，用到100～200mg/d。 （2）美托洛尔50～100mg，口服，3次/d。 （3）阿替洛尔25mg，口服，2次/d。 4钙通道阻滞剂： （1）心痛定10～20mg，口服，3次/d，亦可舌下含用。 （2）维拉帕米80～160mg，口服，3次/d。 （3）恬尔心（地尔硫草）30～90mg，口服，3次/d。 （4）心可定15～60mg，口服，3次/d。 5冠状动脉扩张剂： （1）潘生丁25～50mg，口服，3次/d。 （2）脉导敏1～2mg，口服，3次/d。 （3）乙胺碘呋酮100～200次/d，口服，3次/d。 （三）其他治疗： 低分子右旋糖酐250～500ml，1次/d静脉滴注，14～30d为1疗程；高压氧治疗可使顽的心绞痛得到改善；体外反搏能增加冠状动脉的血供；兼有早期心力衰竭者，宜用快速作用的洋地黄类制剂。 （四）外科手术治疗：施行主动脉――冠状动脉旁路移植手术，主要用于内科治疗不能控制的心绞痛。 （五）经皮腔内冠状动脉成形太（PTCA）：在有指征的患者中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。其指征：①心绞痛病程长于1年，但使患者失健；②最好是1支冠状动脉病变，且病变在近端；③有心肌缺血的客观证据；④患者最好有较好的侧枝循环和左心室功能。 二、心肌梗死 心肌梗死是心肌的缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。属冠心病的严重类型。 【诊断要点】 （一）突然发生胸骨后或心前区持续性剧烈疼痛，多无明显诱因，且常发生于安静时，部分患者放射到下颌、颈部、背部上方或上腹部，休息和含用硝酸某油多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 （二）发热，心动过速，频繁的恶心、哎吐和上腹部胀痛，肠胀气，呃逆。 （三）心律失常以室性早搏最多见，低血压和休克；心力衰竭，主要是急性左心室衰竭，右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现伴低血压。 （四）心界增大，心率多增快，少数可减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律、第三心音奔马律、心尖区粗糙的收缩期杂音。 （五）辅助检查： 1心电图检查：根据其梗死部位不同在其相应导联上出现病理性Q波、ST段抬高呈弓背向上，与直立T波连接形成单向曲线。 2心向量图检查：有ORS环的改变〓ST向量的出现和T环的变化。 3放射性核素检查：可显示心肌梗死的部位和范围。 4实验室检查： （1）白细胞产多，红细胞沉降率增快。 （2）血清心肌酶含量增高：①肌酸磷酸激酶在起病6h内升高，48～72h恢复正常；②谷―草转氨酶在起病6～12h后高，24～48h达高峰，3～6d降至正常；③乳酸脱氢酶在起病8～10h后长高，达高峰时间在2～3d，持续1～2周才恢复正常。 （六）并发症： 1乳头肌功能失调或断裂：①心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音，第一心音不减弱或增强；②可出现心力衰竭或肺水肿。 2心脏破裂：①常在起病1周内出现；②心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包填塞而猝死；③心室间隔破裂造成穿孔，可在胸骨左缘第3～3肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡的。 3栓塞：①起病后1～2周出现脑、肾、脾或四肢动脉栓塞；②下肢静脉血栓部分脱落则产生肺动脉栓塞。 4心室膨胀瘤或称室壁瘤：①ST段抬高持续超过6个月者；②X线透视见局部心缘突出、搏动减弱或有反常搏动。 5心肌梗死后综合征：于心肌锴后数周至数月内出现，可反复发生心包炎、胸膜炎或肺炎。 6肩手综合征：于心肌梗死后数周出现肩臂强直、活动受限并疼痛。【治疗】（一）监护和一般治疗： 1休息：卧床休息2周，第3迥可下床，第4迥如无不适反应时可室内散步。病重者卧床时间宜适当延长。 2吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。 3监测：进行心电图、血压和呼吸监测5～7d，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。 4护理：第1周患者完全2床，一切日常生活由护理人员帮助进行。进食不宜过饱；保持大爱畅，如便秘可给缓泻药。 （二）解除疼痛： 1哌替啶50～100m，肌注；或吧啡5～10mg皮上注射，必要时1～2h再注射1次，以后每4～6h可重复应用。 2可待因或罂粟碱30～60m，肌肉注射或口服。 3硝酸某油0.3mg或消心痛5～10mg舌下含用；或静脉滴注硝酸某油。 4疼痛顽上述治疗不能解除者，可用人工冬眠疗法，以哌替啶50～100mg、异内嗪25～50mg、氢麦角碱0.6～0.9mg加入5%葡萄500ml中静脉滴注，须密切监测血压。 （三）心肌再灌注： 1尿激酶：0.5h内静滴100万～150万u（适于起病6h内者）。滴药前口服阿斯匹林300mg，以后300mg/d，报3d，改为50mg/d。 2链激酶：皮试阴性后以75万u加入5葡萄糖液100ml中静脉滴注，0.5h左右滴完，然后每小时给予10万u，连续静脉滴注24h。 3组织型纤溶酶原激活剂：用于静脉或冠状动脉内注射，剂量为0.75m/k体重，持续30～120min，冠状动脉内用量减半。 （四）消除心律失常： 1起病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg，每8h1次，持续3d，以预防室性心律失常。 2一旦出现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg，静脉注射，每5～10min重复1次至早搏消失或总量达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注（利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml中，每分钏滴注1～3ml），病情稳这后改用慢心律150mg或普鲁卡因酰胺250～500mg，口服，每6h1次维持。 3心率缓慢者可用阿托品0.5～1.0mg肌肉或静脉注射。 4Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，在药物治疗同时，准备安置人工起搏器。 5发生室颤时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时也应及早应用同步直流电复律。 6室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米等药物治疗不能控制的，可考虑用同步直流电转复窦性心律或用人工心脏起搏器做超速抑制治疗。 （五）控制休克： 1补充血容量：用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，每日输液量不超过1000ml，输液速度不宜过快。 2应用升压药：补充血容量后血压仍不升，可在5%葡萄糖液中加入多巴胺10～30mg、间羟胺10～30mg或去甲肾上腺素0.5～1.0mg静脉滴注。 3应用血管扩张剂：经上述处理后血压仍不升，且有周围血管收缩以致四肢厥冷并有紫绀时，可在5%葡萄糖液100ml中加入硝普钠5～10mg、硝酸某油1mg或酚妥拉明10～20mg静脉滴注。 4其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等，以及主动脉内气囊反搏术。 （六）治疗心力衰竭：主是要是治疗急性左心衰竭，以应用吧啡（或哌替啶）、利尿剂和血管扩张剂为主，或用多巴酚丁胺每分钟10μg/kg体静脉滴注，起病后24h内宜尽是不用洋地黄类。有右室梗死者应慎用利尿剂。 （七）其他治疗： 1促进心肌代谢药物：维生素C3～4g、辅酶A50～100u，肌苷酸钠200～600mg、细胞色素C30mg、维生素B650～100mg等，加入5%～10%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉滴注，1次/d，1周为1疗程。 2极化液疗法：氯化钾1.5g、普通胰岛素8u加入10%葡萄液500ml中，静脉滴注1～2次/d。简化的口服法：葡萄糖200g10%氯化钾30ml为1d量，分3次口服。极化疗法一般用7～14d。 3低分子右旋糖00ml静脉滴注，1次/d，2周为1疗程。 4透明质酸酶：先用150u做皮内试验。如阴性可按500u/kg体重静脉洋射，首次剂量后的第2h和第6h，再分别给予同样剂量1次，以后每6h1次，共42h。 5β阻滞剂：起病早期即应用。心得安5～10mg，口服，3次/d；美托洛尔6.25～25mg，口服，1～2次/d。 6抗凝疗法：肝素50～75mg静脉滴注，每6g1次，或100mg深部肌肉注射，每8h1次，共2d。维持凝血时间在正常的2倍左右（试管法20～30min维持，疗程至少4周。 （八）并发症的处理： 1并发栓塞时，可用抗凝疗法或用溶解血栓疗法。 2心室膨胀瘤、心脏破裂、乳头肌功能严重失调，可手术治疗。 3心肌梗死后综合征、肩手综合征，可用激素治疗。 （九）恢复期的处理： 住院4～6周后，如病情稳定可考虑出院。2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分工作，但应避免过重体力劳动。 （十）右室心肌梗死的处理： 与左室心肌梗死略有不同，宜扩张血容量，不宜用利尿剂，在24h内可静脉滴注输液3～6L，直到低血压得到纠正，如此时低血压未能纠正可用强心剂。 三、冠心病的中医和其他治疗 （一）中医治疗：冠心病分虚实两类。但临床上常常虚实互见，表现为本虚标实。标实为主者，如气滞、血瘀、痰湿、痹阻等，当以治标为急：本虚为主者，如气阴两虚、肾阳虚弱、阳虚欲脱等，当以培本为先。治疗应权衡虚实、缓急而灵活应用。 1实证： （1）胸阳痹阻：心痛每因寒冷而诱发，气短，胸中闷塞。重者心痛彻背，背痛彻心，舌苔腻，脉弦滑。治法：通阳宣痹。方药：瓜蒌薤白桂枝汤加减。 （2）心脉瘀阻：心胸刺痛，两胁胀痛，短气，心烦不安，舌有瘀点或紫斑，脉弦或涩。治法：活血化瘀，疏肝理气。方药：丹参饮合桃药四物汤加减。 （3）痰浊内阻：胸闷或痛，形体肥胖，身重乏力，苔厚腻或垢浊，脉滑而实。治法：芳香化浊，理脾化痰。方药：宽胸丸或苏合香丸吞服，后服温胆汤加减。 2虚证： （1）气阴两虚：心痛，短气，心悸，自汗，口干少津，舌红、苔少，脉弦细弱或结代。治法：益气养阴。方药：生脉散加减。 （2）肾阳虚弱：心痛，短气，心悸，形寒肢冷，腰膝酸痛，舌淡、苔白，脉沉无力或结代。治法：温补肾阳。方药：金匮肾气丸加减。 （3）阳虚欲脱：心痛，短气，大汗出，四肢冷，面色苍白，甚至昏厥，舌淡、苔白，脉沉细欲绝或结代。治法：回阳固脱救逆
。方药：参附龙牡汤加减。 （二）针炙治疗： 1体针：取内关、公孙、心俞、巨阙为主穴。血瘀加膈俞、
血海；痰浊壅塞加太渊、丰隆；阳虚寒凝重用炙法；气阴两虚加
阴郄、气海；肾阴虚加太溪；心绞痛加阴郄，膻中透乳根；胸闷
加定喘、膻中；心律不齐加郄门；心动过速加间使、手三里；心
动过缓加素通里；水肿加三焦俞、肾俞、水分、阴陵泉；心阳
暴脱加百会〓人中、关元、气海、神阙〓足三里。 2炙法：取膻中、天井，用艾条悬炙。适用于心绞痛发作的
预防。 3拔罐：甲组：大椎、心俞、膻中；乙组：神道、巨阙、厥
阴俞。2组交替使用。 4耳针：取心、神门、交感、皮质下、内分泌、肾。亦可用
耳穴压丸法。 5头针：双侧胸腔区。 6电针：心俞、膻中、膈俞、厥阴俞、鸠尾、内关、通里、
足三里、太冲。 7激光针：按体针取穴，每穴照射3～5min，15次为1疗程。 8贴敷：取膻中、内关，用川芎3g、冰片1g、硝酸某油1片，
共研细末，制成黄豆大丸刘血用。每穴贴敷1粒药丸，胶布固定。
每日换1次，5次为1疗程。 9穴位注射：取心俞、厥阴俞、郄门、内关，用丹参注射液
和毛冬青注射液交替注射上述穴位，每次选1～2穴，每穴注入0.
5～1ml。每日或隔日1次，10次为1疗程。 （三）埋线疗法：取心俞、内关，埋入羊肠线，15d后可再埋1
次。适用于冠心病心律不齐者。 （四）推拿疗法：患者坐位，医者按揉肺俞、心俞、膈俞、内
关。操作时两侧同时进行，手法宜轻柔而缓和，以患者略感酸胀
为度，每穴按揉2min。再用按揉或一指禅推法在颈椎两侧上下往
返治疗约4min。接着用柔和的滚法在上背部两侧膀胱经往返治疗
约4min。然后直擦上前部两侧膀胱经和背部督脉，均以透热为度
。如果心率缓慢且有漏搏时，可加按柔左侧厥阴俞2～5min；胸闷
甚者，加按揉膻中及两侧中府穴各2min。 （五）单验方： 1.菌灵芝30g，水煎服；灵芝酊或灵芝糖浆，每次口服5～10
ml，3次/d。 2.三七粉3g、肉桂粉1.5g、当归30g，当归煎汤，冲服三七粉
和肉桂粉，3次/d。 3.茅根30g、红花15g、郁金30g、桃仁10g，水煎服。 4.韭菜根适量，捣汁，痛时服。 5.赤芍、川芎、红花、降香各15g，丹参30g，郁金、瓜蒌、
薤白各9g，水煎服。 （六）饮食饮法： 1.鲜薤白30～60g、葱白2茎、白面粉100～150g，混匀后，调
入沸水中煮熟即可。 2.紫皮大蒜30g，去皮，放入沸水中煮1min捞出，再取粳米1
00g，放入煮蒜水中煮成粥，再将蒜重新放入粥内，再煮，早晚温
服。
