风的使者
[大师]1病因与发病特点
小儿腹股沟疝的病因是腹膜鞘突未闭。胚胎早期，腹膜在腹股沟内环处向外突出一袋状突起，称为腹膜过滤鞘突。它随睾丸引带下降进入阴囊，鞘突盲端将睾丸大部分包裹，上端与腹腔相通。出生前后由睾丸和内环两端向中间才形成纤维条索，若鞘突未能闭合或闭合不全，腹腔脏器进入鞘突就形成腹股沟疝。小儿腹股沟疝是在解剖发育过程中特定条件下形成的。发病特点：以婴幼儿居多，随年龄增长发病率明显减少。
2手术时机的选择
2.1小儿腹股沟疝的手术时机据报道，新生儿90％有腹膜鞘突未闭，出生后6个月内还有继续闭合的可能，以后闭合的机会越来越小。若没有箝闭的腹股沟疝，观察6个月不愈者，再行手术治疗。
2.2婴幼儿箝闭疝手术时机婴幼儿腹股沟管只有1.0―1.2cm,是成人的1／4，而且走行近于垂直状态。腹压增加时内外环几乎重叠，外环又狭小，所以容易发生箝闭疝。箝闭后自行还纳困难。虽然经用镇静药、热敷、按摩等处理，有时能还纳，但反复箝闭，还能造成肠壁水肿、出血、穿孔。我们认为，箝闭疝经8小时不能还纳复位，应急诊手术治疗。若能还纳可暂不急于手术，因箝闭疝周围组织水肿、脆弱，分离疝囊困难，不但易损伤精索，也会撕裂菲薄的疝囊颈，造成高位结扎不全术后再发。若还纳后再观察48―72小时，行手术治疗最为有利，切不可等待下次箝闭再手术治疗。
3手术操作步骤及要点
3.1切口选择可沿耻骨上方皮肤横纹，在内环处行横切口，也可在腹股沟韧带上方行斜切口。两者长均为3―4cm。斜切口显露术野充分，解剖关系清晰，是我们常用的方法。
3.2外环的处理 婴幼儿腹股沟管短，不必切开外环，只用小钩牵拉外环就能达到疝囊高位结扎的目的。年长儿腹股沟管延长，须经外环切开腹外斜肌腱膜达内环。此时应注意勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经。
3.3分离提睾肌和剥离疝囊小儿提睾肌和筋膜薄弱，稍加分离，在精索的内前方即能找到疝囊。小儿精索呈分散状紧贴在疝囊后壁表面，而且输精管与精索分开进入阴囊，术中容易误伤。分离疝囊时最好不用纱布作钝性分离，用止血钳沿疝囊后壁仔细分离，随时辨认精索和输精管，切勿损伤。
3.4疝囊高位结扎及止血沿横断的疝囊颈向上分离达腹膜外脂肪，行贯穿缝扎后再单线结扎。疝囊底仔细止血，不必剥离切除，但须用干纱布擦磨疝囊底，以防发生鞘膜积液。然后在阴囊外牵拉睾丸使精索回归正常位置，修复提睾肌、缝合腹外斜肌腱膜后逐层缝合手术切口。
4术中特殊情况的处理
4.1巨大型腹股沟疝因疝内容物的扩张作用使腹股沟管特别是外环被扩张增大变薄，失去常态造成巨大疝。因此，不能单纯采用疝囊高位结扎术，还须同时采用加强腹股沟管前壁、缩小外环的方法，才能达到根治的目的。我们根据腹股沟管和外环不同的松弛程度，分别采用切开的腹外斜肌腱膜内外侧叶重叠缝合术。新形成的外环不宜过小，应通过成人食指尖以防狭窄。
4.2滑动性疝如果盲肠成为疝囊壁的一部分，术中首先将疝囊壁剪开达疝囊根部，游离盲肠还纳腹腔。缝合剪开的两叶疝囊壁后，再行疝囊高位结扎术。
4.3女孩疝女孩疝的手术方法与男孩相同，但疝囊后壁有子宫圆韧带紧密附着，无法分离。可将圆韧带与疝囊壁一并向上分离达腹膜外脂肪，横断疝囊颈后行高位结扎术。若输卵管和卵巢构成疝囊后壁的一部分，处理方法与滑动疝相同。首先把卵巢和输卵管还纳腹腔后再行疝囊高位结扎术。
5防止术中的并发症
5.1膀胱损伤小儿膀胱位置较高，充盈时占据下腹部。若
手术切口偏向内侧分离提睾肌和筋膜，查找疝囊时，可损伤膀胱。若损伤小，术中未能及时发现以至术后出现血尿、腹膜炎，才意识到膀胱损伤。也有时将膀胱误认为疝囊切开，并按疝囊游离后才识别出是膀胱。因此，术前让病孩排空膀胱，分离疝囊内侧时发现有较厚的脂肪组织要想到是否是膀胱，切开疝囊时检查疝内容物等都是防止和发现膀胱损伤的重要措施。
5.2睾丸高位修复提睾肌和筋膜时易造成提睾肌曲屈和使提睾肌与筋膜缝合在一起，造成精索紧缩，术后出现睾丸高位。手术时如将睾丸提出切口外，缝合切口前应将睾丸还纳回阴囊，并经阴囊底牵拉固定在正常位置，使精索伸直，再逐层缝合，以免
发生睾丸高位。
5.3精索输精管损伤小儿精索与输精管纤细，它与疝囊愈着较紧，而且精索与输精管分散进入阴囊，术中易被误伤。所以在分离疝囊时，要随时观察疝囊壁有无条索状物并用手摸查是否输精管，慎勿损伤。
5.4肠管损伤术中有时肠管脱出腹腔外，还纳肠管时应在麻醉平稳、患儿安静下进行。操作要轻柔，切不可用大镊子粗暴操作，急于使肠管还纳，结果造成肠穿孔。
5.5阴囊血肿横断疝囊后，疝囊底不必剥离切除。术中将疝囊底剥离面过大、止血不彻底都是造成阴囊血肿的原因。
回答：2009-08-0814:34提问者对答案的评价：共0条评论...
