腹部创伤症状

疾病名称：腹部创伤

就诊科室：：外科

症状体征：腹痛,腹部肿块

　　　　腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤,其发生率在平时约占各种损伤的,.,%～,.,%；在战时约占,%～,%,在对越自为反击战中为,%,　　腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤,发果只有单纯腹壁外伤,对伤员生命没有多大威胁,而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克,感染与腹膜炎,病情多危重,如不及时诊治,则危及伤员的生命,其死亡率可高达,,～,,%,因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗,　　腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系,伤后,小时内获得正确治疗者,,,%可望治愈,随着时间的延迟,死亡率明显增加,故要降低死亡率,首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间,同时要提高抢救及诊治技术,防止漏诊,

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　　　　（,）诊断性腹腔穿刺及灌洗：诊断性腹腔穿刺阳性率可达,,%以上,故对诊断腹腔内脏有无损伤和那,类脏器的损伤有很大帮助,只要怀疑有腹腔内脏损伤,,般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查,但在严重腹胀或有肠麻痹,或既往有腹腔严重感染及做过大手术,疑有广泛腹腔粘连的情况应慎重,腹腔穿刺的部位：①脐和髂前上棘连线的中,外,/,交界处；②脐水平线与腋前线交界处；③肋缘下腹直肌外缘,穿刺部位选定后,让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧,分钟,然后在局麻下用普通,～,号针头或,,～,,号腰穿刺针进行腹腔穿刺,进腹腔后,,面缓慢抽吸,,面进针,如回抽无液体吸出,可改变穿刺针的方向,深度再吸,抽出不疑固的血液,胃肠内容物,胆汁,混浊腹水,尿液则为阳性,疑有胰腺损伤,可测定抽出液的淀粉酶含量,亦可用带针芯的套管针进行穿刺,入腹腔后,拔出针芯,将有侧孔的垫料管径针管送入腹腔深处,然后回抽,有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞,或腹腔内液体未流至穿刺区,抽不到液体而出现假阴性,此时,如仍有内脏损伤可疑时,可更换穿刺部位再行穿刺,　　若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内有严重损伤,可采取诊断性腹腔灌洗术进,步检查,穿刺部位常于腹中线,在脐与耻骨联合连线上方处,穿刺方法与诊断性腹腔穿刺相同,用带针芯套管针刺入腹腔,将有侧孔的塑料管置入腹腔,塑料管尾端连接无菌输液瓶,将,,,～,,,,毫升的生理盐水缓缓注入腹腔,当液体流完后,把输液瓶转移至床面以下,借助虹吸作用使灌洗液流回输液瓶,然后,取瓶中液体,管,每管约,,毫升,分送化验检查红细胞与白细胞计数,淀粉酶测定,细菌培养及涂片染色查细菌,有符合以下任何,项结果者为阳性：①肉眼观为血液,胃肠道内容,胆汁或尿液；②显微镜下红细胞计数超过,,万/mm,或白细胞计数超过,,,/mm,；③淀粉酶含量超过,,,,索氏化单位；④灌洗液中发现细菌,　　（,）放射线检查：腹部创伤的伤员如条件允许均应行胸腹部的X线平片摄影,胸部平片可观察到下位肋骨骨折,腹部平片可观察到膈下积气,某些脏器的大小,形态和位置的改变,这些对于腹内脏器损伤的诊断有,定帮助,如脾破裂时可见左膈升高,胃受压右移,胃结肠间距增宽,左侧下位的肋骨骨折等,有条件的地方还可行选择性动脉造影,对内脏出血的部位有,定的诊断价值；尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤；甚至可行CT检查,但是,由于腹部伤的伤员多较严重,有些处于休克状态,实际上,这些检查常受到很大限制,　　（,）超声波检查,对内脏的外形,大小,腹腔内积液的检查有,定帮助,但假阳性和假阴性较多,　　此外,有条件的还可以进行放射核素扫描,腹腔镜检查等,但由于需要特殊的设备,伤员情况较重而受到很大的限制,　　（,）火器伤,腹部战伤以穿透伤为主,因为腹部有伤口,诊断,般不困难,从伤口的部位和伤道方向,结合受伤当时的姿势（图,-,,）,可以判断腹内有无脏器伤,若伤口内有内脏脱出,流出肠内容物或较多的血液,诊断便可肯定,腹部开放性损伤,只要腹膜穿破,在野战情况下就应是剖腹探查的指征,但伤道出入口位于腹部以外的,如果腹部体征不明显,即可造成诊断上的错误,伤道方向对腹部内脏虽可作,估计,但不能肯定,因轻武器的口径小,子弹轻,击中人体后碰到不同密度的组织可改变方向,对伤道出入口位于下胸部,腰骶部,臀部,股部或会阴部的伤员,必须详细检查腹部,注意有无脏器损伤,如,组,,,例腹部火器伤中,有,,,例的出入口不在腹部,占,,%,在胸腹联合伤中,腹部伤漏诊断较多,如,组,,例胸腹联合伤中,在,线医院漏诊断的有,,例,占,,.,%,由于明显的胸部伤口和引人注目的呼吸症状,在抢救时医生注意力往往集中在胸部伤,而忽视了腹部伤,总之伤口不在腹壁的腹内脏器伤的诊断,须结合腹部闭合伤各种检查,仔细分析,可疑腹内脏器伤难以排除时,应及时进行剖腹探查,图,-,,　身体姿势与伤道关系　　野战条件下腹部创伤的诊断与平时相比应注意下列几点：　　①野战条件下由于设备简单,某些常规检查在战地难以做到,因而,腹部创伤的诊断主要依赖临床体检,不应过分依赖化验,放射线检查及其它特殊检查,　　②对可疑的腹部创伤由于人力少,伤员流动性大,难于反复的系统的长时间观察,要尽快做出果断的处理决定,　　③战时对腹部伤的诊断,只要肯定有内脏伤即使不能确定为某,或某些脏器伤亦应尽早进行剖腹探查,　　④战时腹部闭合伤或伤口在会阴部,臀部,阴毛区的伤员,如腹部有刺激征存在则应仔细判断,不要漏诊或误诊,　　⑤临床检查难于排除腹内脏器伤者,可行剖腹探查,切不可冒险将可疑内脏伤的伤员后送,战时剖腹探查的适应症应较平时适当放宽,以免漏诊,漏治,

　　　　了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容,但有时因伤情紧急,了解受伤史和检查体征常与,些必要的治疗措施（如止血,输液,抗休克,维持呼吸道通畅等）同时进行,腹部创伤不论是开放伤或闭合伤,首先应确定有无内脏损伤,再分析脏器损伤的性质,部位和严重程度,同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤,以便早期作出正确诊断,及时治疗,　　（,）闭合伤　　,,有无内脏伤　多数伤者由于临床表现较为典型,要确定内脏是否受损,般并不困难,但是不少伤者诊断却并不容易,这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者,为了解决这方面的困难,进行短时间的严密观察是,分必要的,值得注意的是：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤,致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖,或因伤者,陪伴者,甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况,例如,合并颅脑损伤时,伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时,因引人注目的呼吸困难,使人们的注意力被引至胸部；合并长骨骨折时,骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况,为了防止漏诊,必须做到：　　（,）详细了解受伤史,包括受伤时间,受伤地点,致伤条件,伤情,受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理,伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时,应向现场目击者或护送人询问,　　（,）重视全身情况的观察,包括脉率,呼吸,体温和血压的测定,注意有无休克征象,　　（,）全面而有重点的体格检查,包括腹部压痛,肌紧张和反跳痛的程度及范围,是否有肝浊音界的改变或移动性浊音,直肠指检是否有阳性发现等,还应注意腹部以外部位有无损伤,　　（,）进行必要的化验检查,腹内有实质性脏器破裂而出血时,红细胞,血红蛋白,红细胞压积等数值可见下降,白细胞计数则略见升高,空腔脏器破裂时,白细胞计数可明显上升,尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤,胰腺损伤时,血尿淀粉酶数值多有升高,　　当有以下情况时之,者,应考虑有腹内脏器损伤,　　①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；　　②有持续性剧烈腹痛,恶心,呕吐和腹胀等症状者,　　③明显的腹膜刺激征者,　　④有移动性浊音,肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；　　⑤有呕血,尿血或便血者；　　⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛,波动或指套有血迹者；　　⑦受伤当时临床症状不明显,但以后逐渐加重者,　　,,什么脏器伤　要解决这,问题,宜先确定是那,类脏器受损,然后进,步考虑是什么脏器的损伤,外伤后腹部都有固定压痛区,且伴有不同程度腹肌紧张,常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤,实质脏器如肝,脾,肾等的损伤,主要表现为出血,出血量多则逐渐呈休克状态,单纯实质脏器损伤时,腹痛,般不重,压痛和肌紧张也不很明显,出血量多时常有腹胀和移动性浊音,因此必须严密观察伤情及体征的变化,定期测量脉搏,血压,血象,血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状,肾脏破裂除血尿外,可出现腰部疼痛和肿胀,尚可有腹膜受刺激的现象,如恶心,呕吐,肠麻痹等,空腔脏器如胃肠,胆道膀胱等的损伤,主要表现为腹膜炎,临床上出现剧烈腹痛,恶心,呕吐,全腹有明是的压痛,反跳痛和肌紧张,肝浊音界消失,肠鸣音减弱或消失,白细胞增多等征象,　　以下各项表现对于确定那,类脏器破裂有,定价值：①有恶心,呕吐,便血,气腹者多为胃肠道损伤,再结合暴力作用部位,腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃,上段小肠,下端小肠或结肠；②有排尿困难,血尿,外阴或会阴部牵涉痛者,提示系泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者,提示上腹部脏器损伤,其中尤以肝和脾的破裂多见；④有下位肋骨骨折者,提示有肝或脾破裂的可能,　　,,是否有多发性损伤　现代工农业生产方式或交通工具的发展,多发损伤的发生率日益增高,各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某,脏器有多处破裂；②腹内有,个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外受损累及腹内脏器,不论哪,种情况,在诊断和治疗中,都应注意避免漏诊,否则必将导致严重后果,提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键,　　腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类：　　（,）开放伤,以战时最多见,主要是火器伤引起,亦可见于利器伤所致,如为贯通伤,则有入口和出口,盲管伤只有入口没有出口,开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类,前者是指腹膜已经穿通,多数伴有腹腔内脏器损伤,后者是腹膜仍然完整,腹腔未与外界交通,但也有可能损伤腹腔内脏器,　　（,）闭合伤,系由挤压,碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起,也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类,与开放伤比较,闭合性损伤具有更为重要的临床意义,因为,开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确,闭合性损伤体表无伤口,要确定有无内脏损伤,有时是很困难的,如果不能在早期确定内脏是否受损,很可能贻误手术时机而导致严重后果,　　,,临床表现　　（,）单纯腹壁损伤的症状和体征,般较轻,常见为局限性腹壁肿,痛和压痛,有时可见皮下淤斑,它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大,单纯腹壁损伤通常不会出现恶心,呕吐或休-复正常,如果伤及内脏,则随着出血量的增加,脉搏又逐渐加快,变弱,血压也随之下降,最后出现休克,胃肠道破裂对脉搏,血压的影响与损伤部位有关,胃,,,指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激,早期出现脉率加快,血压下降等休克表现,但经过短时间后多可好转,随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化,回肠,结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小,早期可无血压,脉搏改变,　　（,）腹痛,腹内脏器伤除少数因严重脑外伤,休克者外,都具有腹痛症状,发生率为,,～,,,%,受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛,即说明腹腔内有严重损伤,早期伤员诉说疼痛最重的部位,常是脏器损伤的部位,对诊断很有帮助,　　（,）恶心呕吐,空腔脏器破裂,内出血均可刺激腹膜,引起反射性恶心,呕吐,细菌性腹膜炎发生后,呕吐是肠麻痹的表现,多为持续性,　　（,）腹胀　早期无明显腹胀,晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后,腹胀常明显,腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛,也可反射性引起肠麻痹,腹胀和腰痛等症状,　　（,）腹部压痛,反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征　除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外,其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征,压痛最明显处,往往是损伤脏器所在部位,　　（,）肝浊音界消失　肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义,多表示空腔脏器破裂,气体进入腹腔形成膈下积气,　　（,）移动性浊音　伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据,破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音,这是因为脏器附近积存凝血块所致,　　（,）肠鸣音减弱或消失　早期由于反射性肠蠕动受抑制,晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失,

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