损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究

损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究推荐到首页　□　《西南军医》2008年第06期1/5页123...5作者单位：（成都军区总医院全军普通外科中心，四川成都610083）

【关键词】腹部创伤；损伤控制外科；治疗

　　随着当今社会的发展,机动车辆的普及、超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，以及局部武装冲突绵延不断,高能、高速武器的广泛使用，使得创伤发生率有增无减,并且致伤因素的动能明显加大,严重创伤和多发伤的比例显著增加。此类伤员由于伤情复杂、机体内环境严重紊乱,死亡率极高。且创伤多发生于青壮年,伤后潜在寿命损失年数和对社会生产力的影响甚至超过其他疾病,因此提高其诊治水平的紧迫性远远超过其他疾病。部分伤员被送达医疗单位时已经处于重度失血性休克等“命悬一线”的危急状态,手术干预刻不容缓。此时如按常规进行复杂、费时、创伤性大的确定性手术,往往带来灾难性的结局,即使伤员不在手术中死亡,术后也极易出现多器官功能障碍综合征（mods）甚至多器官功能衰竭（mof），存活机会甚小。如何为此类伤员制定更为合理的治疗策略,是20世纪后期临床外科医师所面临的重大挑战。近年来,损伤控制外科（damagecontrolsurgery,dcs）理念作为严重创伤和多发伤治疗的新策略日益受到重视［1］。本文主要综述dcs在腹部脏器严重创伤的临床应用及研究进展。

　　1腹部创伤dcs理念的历史沿革及概念　　dcs理念的最早产生是来自于严重腹部创伤的治疗，而腹部创伤dcs理念的起源应追溯到1906年，schroeder等［2］报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。1955年文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症,“填塞”不再作为主流外科技术而逐渐弃用［3］。1981年feliciano等采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的伤员,存活率达90%，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可［4］。1983年stone等［5］最早提出了损伤控制概念,他们总结了31例剖腹手术过程中出现凝血障碍的伤员，发现采用常规输血补液、确定性手术的14例伤员中仅存活了1例，而以简单快捷的方法控制出血和消化道破裂、积极纠正凝血障碍后再次进腹完成确定性手术的17例中,11例得以存活。rotondo等［6］于1993年更加明确地使用了“损伤控制”这一表述，认为早期施行dcs，可以挽救原来认为无法挽救的危重伤员。近年来，随着更多的临床实践，人们一致认为dcs是指针对严重创伤伤员进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害，是救治严重创伤的一种明智之举［7］。其中，腹部创伤dcs包括3个不同的阶段:（1）采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔;（2）进行致死性三联征的进一步纠正;（3）最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。　

　　2腹部严重损伤后dcs治疗的病理生理基础　　严重腹部创伤时，机体病理生理改变的基础是大量失血，加上复苏时大量的输血、输液,易导致全身生理内环境的紊乱。因此kashuk等［8］提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念,即伤员的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是机体低温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联征,进一步加重机体多器官功能的损害。此时机体处于生理极限耗竭状态,这些并不是创伤的起始原因,而是伤员在分子学、细胞学和血流动力学平衡失调的相对晚期表现。一旦出现上述情况，伤员已经面临着死亡和出现严重并发症的危险。

　　2.1机体低温指机体中心体温<35℃。由于受创机体产能适应性减少,尤其是打开腹腔后大量的热量逸散,加上大量的输血、输液等抢救治疗,加之多数外科医师容易忽视手术室升温、伤员躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节,故严重腹部创伤伤员普遍存在机体低温。低体温抑制血小板功能,损害凝血机制,增加纤溶蛋白的活性,导致凝血障碍,还可造成致死性心律失常、全身外周阻力增加、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊、凝血障碍及氧离曲线的左移而降低组织间氧的释放［9］。burch等［10］通过动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要原因，迅速终止剖腹手术后马上可减少腹腔热量丧失,恢复温度敏感性凝血功能,这正是dcs的理论依据。

　　2.2代谢性酸中毒腹部创伤致严重失血时,全身组织发生持续性灌注不足和继发性“氧债”，无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸，导致乳酸性代谢性酸中毒。血乳酸水平高低与伤员愈后相关,乳酸清除可反映伤员复苏后氧传送和消耗的情况。目前普遍采用血乳酸清除率作为氧输送、并发症发生率、死亡率及复苏成功的预后指标［11］。abramson的资料显示［12］,如果伤员能够在24h内清除血乳酸,存活率可达100%，而48h内清除者的存活率仅14%。因此酸中毒的程度可以作为伤员预后的一个精确的预测因子。

　　2.3凝血障碍多种因素均能影响严重腹部创伤伤员的凝血功能，特别是体温过低的伤员,机体凝血过程的各个环节都受到不良影响。体温每下降1℃,伤员的凝血促凝血酶原时间（prothrombintime,pt）和活化部分凝血促凝血酶原时间（activatedpartialthromboplastintime，aptt）均显著延长，血小板的功能也明显受影响。因此37℃时进行的标准凝血功能测定,不能反映低温伤员的实际凝血状态。动物实验表明,大量输液、休克和低体温激活纤溶系统，同时低温时血浆中血栓素水平降低;对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低,血小板功能障碍及内皮功能异常,从而影响凝血功能。加之大量输血补液（超过伤员血容量的1倍）后的稀释反应引起血小板和第、因子减少,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。在血液稀释和酸中毒状态下,低温对凝血的影响更大,有的还可出现弥漫性血管内凝血［13］。因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下,创伤伤员不能耐受长时间的确定手术。