07执业医师考试各章考点精析七【内科三】第9页

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第五十章细菌感染第一节伤寒【考纲要求】1．病原学及流行病学：传染源、传播途径、人群易感性。2．病理解剖特点。3．临床表现：典型伤寒的四期临床表现及主要并发症。4．实验室检查：血象、培养及肥达氏实验在伤寒诊断中的意义。5．治疗原则：病原治疗。【考点纵览】1．明确伤寒流行病学特点。2．伤寒发病第三周坏死组织脱落形成溃疡易引起肠出血、肠穿孔。3．典型伤寒的四期临床表现及主要并发症：肠出血、肠穿孔。4．伤寒杆菌培养的临床意义。5．伤寒杆菌抗原抗体系统及诊断意义。6．伤寒治疗首选药物为喹诺酮类药物。【历年考题点津】1．男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1cm。外斐反应，变形杆菌OX19凝集试验阳性。本例的诊断为A．伤寒B．地方性斑疹伤寒C．感冒D．流行性出血热E．猩红热答案：B试题点评：据外裴反应、变形杆菌OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。2．21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2～3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2cm，脾肋下1cm，末梢血WBC2.9×109/L，N0.80，L0.20，粪便常规检查WBC（＋），RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为A．骨髓穿刺常规检查B．血培养致病菌C．肥达反应D．粪便检查阿米巴原虫E．粪便细菌培养答案：B试题点评：被病人考虑为伤寒,病程1周时血培养阳性率可达90%,而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加,故此阶段应选B。3．患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH1:80，TO1:80，TA、TB、TC1.40；入院后第十二天，TH、TO1:320，TA、TB、TC1:40，可诊断为A．伤寒B．甲型副伤寒C．乙型副伤寒D．沙门菌早期感染E．回忆反应答案：A试题点评：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1:80;“H”抗体≥1:160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。4．伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在A．回肠末端B．升结肠C．乙状结肠D．肝、脾E．心、脑答案：A5．男性,5岁,持续发热15天,体温39～39.5℃，伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm，血常规检查：WBC3.0×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT200U/L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是A．急性乙型肝炎B．伤寒C．钩端螺旋体病D．急性血吸虫病E．急性细菌性痢疾答案：B试题点评：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。6．男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39.6℃，脉搏74次／分，肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm。WBC2.6×109/L；N0.85，L0.14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养A．粪便培养B．血培养C．尿液培养D．胆汁培养E．肥达氏反应答案：B试题点评：血培养于病程1周时阳性率可达90%；尿培养及便培养第3～4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。（7～8题共用题干）女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，脉率70次／分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC1.4×109/L，N0.40，L0.60，肥达反应O1:80（＋），H1:160（＋），ALT180U/L，总胆红素22.2μmol/L，HBsAg荫性。7．该病例最可能的诊断是A．急性黄疸性肝炎B．钩端螺旋体病C．伤寒合并中毒性肝炎D．病毒性肝炎合并胆道感染E．伤寒答案：C试题点评：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。8．为确定诊断应进行检查的项目是A．血培养B．甲肝病毒抗体C．戊肝病毒抗体D．丙肝病毒抗体E．粪便培养答案：A试题点评：见本章节第6题。9．一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于A．复发B．再燃C．重复感染D．混合感染E．再感染答案：B（10～13题共用题干）男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5～39℃，近3天体温持续在38.5～39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T39.5℃，P88次／分，BP110/70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（＋），肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音荫性，双下肢无浮肿。化验：WBC3.5×109/L，N60%，L40%，血HBsAg（＋），抗HAV-IgG（＋）。10．该患者最可能的诊断是A．病毒性肝炎，乙型，慢性轻度B．病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者C．伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型D．伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型E．伤寒，乙肝表面抗原携带者答案：E试题点评：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。11．为确诊该病例，首选的检查是A．肝功化验B．肝炎病毒血清学C．血培养D．肥达反应E．肝胆脾彩超答案：C12．病人治疗的首选方案是A．卧床休息，保肝治疗B．卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒C．用激素退热，减轻中毒症状D．用喹诺酮类药物进行病原治疗E．用干扰素治疗答案：D试题点评：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。13．该患者可能发生的严重并发症是A．心包炎B．急性胆囊炎C．肠出血、肠穿孔D．支气管肺炎E．肝昏迷答案：C试题点评：A、B、D、E均非伤寒并发症。第二节细菌性痢疾【考纲要求】1．病原学：病原体及其菌群。2．流行病学：主要传播途径。3．病理解剖。4．临床表现：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。5．鉴别诊断：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的鉴别诊断。6．治疗原则：病原治疗。7．预防：预防措施。【考点纵览】1．痢疾杆菌属肠杆菌志贺菌属，包括：痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌。2．细菌性痢疾的流行病学，主要传播途径是经消化道。3．菌痢的基本病变特点是在结肠，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚。4．普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。5．中毒型菌痢分为休克型、脑型和混合型。6．急性普通型菌痢需要与急性阿米巴病和细菌性胃肠型食物中毒鉴别。7．中毒型菌痢的休克型需要与爆发型流脑鉴别，而脑型需要与乙脑鉴别。8．治疗原则：抗感染（喹诺酮类药物），补液，抗休克，对症，加强支持。【历年考题点津】（1～2题共用题干）男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC15～20个／HP,RBC5～10个／HP1．该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为A．痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害B．有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变D．结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡E．特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应答案：B2．该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果A．病情加重，出现肠穿孔B．发生肠出血C．转为慢性菌痢D．发生癌变E．合并败血症答案：C试题点评：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期末有效根治时可转为慢性。3．目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是A．福氏痢疾杆菌B．宋内氏痢疾杆菌C．鲍氏痢疾杆菌D．舒氏痢疾杆菌E．志贺氏痢疾杆菌答案：A4．细菌性痢疾病理改变的部位是A．盲肠B．回肠末端C．直肠和乙状结肠D．升结肠E．降结肠答案：C（5～6题共用备选答案）A．溃疡呈环形与肠的长轴垂直B．溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行C．溃疡呈烧瓶状口小底大D．溃疡边缘呈堤状隆起E．溃疡表浅呈地图状5．肠伤寒的肠溃疡特征答案：B6．细菌性痢疾的肠溃疡特征答案：E7．细菌性痢疾病理改变最主要的部位是A．盲肠B．回肠末端C．直肠和乙状结肠D．升结肠E．降结肠答案：C8．中毒型细菌性痢疾多见于A．2～7岁体格健壮的小儿B．3～6个月体格健壮的婴幼儿C．低出生体重儿D．8～10岁营养状况较差的儿童E．12～14岁青春期儿童答案：A9．男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5～6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC20～30/HP，RBC5～10/HP，发现有结肠阿米巴滋养体，此病人最可能的诊断是A．急性菌痢B．阿米巴痢疾C．慢性菌痢D．慢性血吸虫病E．肠结核答案：C试题点评：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。（10～11题共用题干）男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便10．此病例的诊断为A．急性细菌性痢疾轻型（不典型）B．急性细菌性痢疾普通型（典型）C．急性细菌性痢疾中毒型D．慢性迁延性细菌性痢疾E．急性胃肠炎答案：B试题点评：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选B。11．对该病例首先采用的抗菌药物是A．四环素B．喹诺酮类C．氯霉素D．庆大霉素E．呋喃唑酮答案：B试题点评：见传染病学《细菌性痢疾》章节。12．5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于A．普通型B．轻型C．重型D．中毒型E．慢性型答案：A试题点评：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。13．5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于A．普通型B．轻型C．重型D．中毒型E．慢性型答案：D试题点评：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。

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