肺性脑病（简称肺脑）是慢性肺源性心脏病（简称肺心病）常见的严重并发症临床表现复杂，病死率达40%～50%。现结合我院自1996年收治的肺心病合并肺性脑病患者54例，探讨其临床救治体会。
本组按1988年第三次全国肺心病会议制定的肺脑诊断分析标准，收集肺心病患者294例中合并肺脑54例，其中男38例，女16例，平均年龄65岁（42～82岁）;轻型9例，中型24例，重型21例。低钠血症23例，低钾血症34例，高钾血症6例，低氯血症20例。AG在20～30mmol/L之间13例，AG>30mmol/L的22例。轻度低氧血症10例，中度低氧血症21例，重度低氧血症23例。轻度高碳酸血症7例，中度高碳酸血症24例，重度高碳酸血症23例。氮质血症26例。单纯型呼吸性酸中毒（呼酸）25例，呼酸并代谢性酸中毒（代酸）9例，呼酸并代谢性碱中毒（代碱）6例，呼酸型三重酸碱失衡8例，呼碱型三重酸碱失衡6例。继发上消化道出血7例，脑疝2例。
肺心病呼吸衰竭所引起的肺性脑病是以肺、心、脑
2.1积极控制感染呼吸系统感染是肺性脑病最常见的诱发因素，此时由于炎性分泌物增加气道阻力，影响通气及换气功能，造成体内缺氧及二氧化碳潴留;肺脑形成后又进
据报道，慢性肺部感染者厌氧菌感染占66%，因此肺脑患者在一般抗菌素效果不理想时，我们均常规加用甲硝唑注射液250ml每日2次静点或林可霉素与庆大霉素静滴。
2.2解除气道痉挛肺脑患者由于炎症、缺氧及高碳酸血症等致气道痉挛，导致通气不足，这是氧分压降低及二氧化碳潴留的最主要因素。因此，改善通气功能是纠正肺脑的关键。目过敏的作用;（5）加强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳等而发挥作用。该类药物的临床疗效除与其使用剂量有关外，还应在使用技巧上下工夫。静脉推注氨茶碱是其使用的最基本方法，我们长采用下述方法:（1）在0.125～0.25g的负荷量后按0.4～0.9mg/（kg・h）的速度缓慢持续静滴。对吸烟者因其对该药的清除率高故用量宜偏大。老年人或合并心、肝、肾功能障碍者，因其清除率低，用量应偏小。（2）用氨茶碱0.25～0.5g+10%水合氯醛10～20ml加适量温水夜间保留灌肠。因氨茶碱0.5h起效，4～6h达高峰，持续时间约6～8h。用这种方法可维持白天的氨茶碱血药浓度，对防治肺脑患者的夜间三多现象（多在夜间发作，多在夜间加重，多在夜间死亡）有很好的疗效。（3）为使该类患者痰液变稀易于咳出，我们间断用氨茶碱0.125～0.25g+生理盐水20ml+庆大霉素12万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶5～10mg超声雾化吸入。
2.3呼吸兴奋剂由于二氧化碳的麻醉作用，使肺脑患者呼吸中枢兴奋性降低。呼吸兴奋剂能刺激呼吸中枢及周围化学感受器，通过增加呼吸中枢的兴奋性，增加呼吸频率和潮气量，改善通气。对解除肺脑二氧化碳潴留造成的呼吸中枢抑制，促进病人苏醒起到积极的作用。临床上在有效改善通气及吸氧的条件下常采用二种方法:（1）轻、中型可用可拉明及洛贝林各1支3～6h交替。（2）重型则应用肺脑合剂:可拉明1.875g+回苏灵16mg+氨茶碱0.5g+地塞米松10mg+10%葡萄糖液250ml，15～20gtt/min持续静滴。
2.4纠正酸碱失衡及电解质紊乱由于呕吐、出汗、不适当地应用利尿剂及激素、限制钠盐摄入等因素，是造成酸碱失衡及电解质紊乱的最常见原因，而酸碱失衡及电质解紊乱又可诱发及加重肺脑。因此在治疗原发病基础上，如何防治水电解质及酸碱代谢紊乱是保持体内稳态，防止疾病恶化的基本保证。对呼酸交代酸及呼酸型三重酸碱失衡者，若pH≥7.20，我们在纠正水、电解质紊乱的基础上密切观察病情变化，若pH<7.20，则间断（4～8h）小剂量（50～80ml）使用5%碳酸氢钠以保持pH在7.25左右，对呼酸并代碱或呼碱型三重酸碱失衡者，以纠正低钾和（或）低钠血症为主，若pH>7.55，则给予精氨酸10～20g/d静滴。
2.5血管扩张剂近年来血管扩张剂越来越多地应用到肺心病及肺性脑病的治疗中。常用的药物有硝苯吡啶、异博定、酚妥拉明及多巴酚丁胺。钙离子拮抗剂通过抑制钙离子内流及肌浆网钙离子的释放，扩张支气管及血管平滑肌。同时阻止肥大细胞释放生物活性物质，抑制粘液腺分泌，解除气道痉挛，改善通气，从而纠正缺氧及二氧化碳潴留。此外异博定还可缓解呼衰及氨茶碱造成的心动过速。硝苯吡啶用10～20mg每日3次口服或舌下含服，异博定10～15mg与氨茶碱伍用静滴。
酚妥拉明可直接扩张肺中小动脉，缓解肺动脉高压，减轻右心后负荷;解除气道平滑肌痉挛，改善通气;解除肾血管痉挛，使肾小球滤过率增加。此外还有降低动脉血二氧化碳分压和二氧化碳总量，升高动脉血氧分压和血氧饱和度的独特优点。常用量酚妥拉明10～20mg+10%葡萄糖液250ml静滴。
多巴酚丁胺小剂量兴奋β受体，选择性扩张肺、心、肾血管，有强心、利尿及降低肺动脉压的作用。此外尚可提高气道平滑肌细胞环磷腺苷的浓度，稳定气管平滑肌细胞的膜电位，阻止生物活性物质的释放，使支气管扩张，改善通气功能。临床上我们将多巴酚丁胺30～60mg与酚妥拉明伍用。
2.6改善血液高凝状态，防止DIC该类患者由于长期乏氧及高碳酸血症，使红细胞增多，血液粘稠度增加;血小板易激活、凝聚;体内某些凝血因子增加，功能亢进;纤溶系统功能抑制;酸碱及离子紊乱使器官系统的微循环处于淤滞状态，血流缓慢;上述诸多因素使机体内环境极度紊乱，此时机体处于缓慢发展的高凝状态，即DIC的早期。但此时DIC症状及体征均不明显，极易被临床医生忽略，所以及时的辨认DIC的高凝状态并予以相应的治疗，防止DIC进展是本病治疗的重点之一。丹参及川芎嗪能抑制红细胞及血小板的聚集，有类肝素样作用，扩张肺血管，减低肺动脉压。此外川嗪及丹参对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抑制作用，可增加机体免疫功能。常用量丹参14～20ml+川芎嗪160～240mg，每日1次，15天为1疗程。
2.7甘露醇的应用肺脑患者均有不同的脑水肿，脑水肿有可能加重肺脑，二者互为恶性因果关系。甘露醇除有强力的脱脑水、改善脑缺氧作用外，还有降低血液粘度、改善肺循环及气血比例失调、增加肾小球滤过率等特点，但大剂量使用易加重体内原有的高血容量状态，导致心肾功能进一步恶化。因此主张小剂量间歇给药，125ml/次。若同时予以适量的强心、利尿药物，可有效防止上述不良反应。
总之，肺心病合并肺性脑病不是一
作者单位:118300辽宁省东港市中心医院
（收稿日期:2004-02-16）（编辑青山）
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