肺念珠菌病

肺念珠菌病

肺念珠菌病Pulmonarycandidiasis武维屏：《中西医临床呼吸病学》念珠菌属中白色念珠菌、热带念珠菌、高里氏念珠菌、星状念珠菌均具有致病性，肺念珠菌病主要由白色念珠菌引起，该菌存在于正常人的口腔、上呼吸道、阴道、肠粘膜上，一般不致病，原发性念珠菌肺炎少见，大多数在体弱、营养不良、抵抗力下降、长期应用广谱抗生素及免疫抑制剂的情况下，该菌在原有慢性支气管-肺部疾病的基础上继续感染，血源性念珠菌播散病例、肺部受累者相当多见，急性白血病、肾移植后、重度烧伤、系统性红斑狼疮、糖尿病等常合并肺念珠菌病感染，本病比较常见，无性别和年龄差异。叶任高：《内科学・第六版》肺念珠菌病是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性肺炎。感染途径主要是吸入，其次为血源性播散。念珠菌有粘附粘膜组织的特性，其中白念珠菌对组织的粘附力尤强，故其致病力较其他念珠菌更为严重。白念珠菌被吞噬后，在巨噬细胞内仍可长出芽管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞，说明白念珠菌虽可被吞噬，但未被杀死，仍能继续损伤组织导致病变。念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素，在临床上引起休克。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》以白念珠菌为主，其余热带念珠菌、克柔念珠菌、高里念珠菌等。武维屏：《中西医临床呼吸病学》本病病理改变与肺结核相似，病灶境界清晰，中心呈干酪样坏死，周围为菌丝、巨细胞和上皮细胞所包绕，病灶内外可见到酵母样孢子，肺泡中常有淋巴细胞和巨细胞浸润，肺泡壁增厚，肺或细支气管均有纤维组织增生。武维屏：《中西医临床呼吸病学》肺念珠菌病一般分为两型，实际上是病情发展的两个阶段。（一）支气管炎型：症状轻微，咳嗽、咯白粘痰或少量粘性脓液痰，一般无发热。全身情况一般良好，除偶闻罗音外，可无特殊症状。（二）肺炎型：症状较多，有的类似肺炎，有的似肺结核，也有似败血症的症状，少数有渗出性胸膜炎，可见高热，畏寒，咳嗽，憋气，咯血，乏力，胸痛。典型者咯出白色粥样痰，也可呈乳酪块状，并可呈酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味是其特征性表现。叶任高：《内科学・第六版》肺念珠菌病有两种类型，亦是病程发展中的两个阶段。（一）念珠菌支气管炎：阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如干浆糊状。憋喘、气短，尤以夜间为甚。乏力、盗汗，多不发热。X线仅示两肺中下野纹理增粗。（二）念珠菌肺炎：发于免疫功能低下的患者。表现为畏寒、高热，咳白色泡沫粘痰，有酵臭味，或呈胶冻状，有时咯血，临床酷似急性细菌性肺炎。胸部X线显示双下肺纹理增多，纤维条索影伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可形成空洞。双肺或多肺叶病变，病灶时有变化，但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎。陈孝文：《医院诊疗常规》（一）支气管炎型：症状较轻，咳嗽，咳少量白色粘液痰，偶带血丝。（二）肺炎型：畏寒、高热、咳嗽、气急、咯粘稠胶冻样痰，有时带血或脓样痰。部分患者口腔、咽部常同时并有霉菌感染。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》在原发病基础上出现下列表现：（一）发热：支气管炎型一般不发热，而肺炎型则有畏寒、高热。（二）咳嗽：痰白色粘稠胶冻样或脓性，有时痰中带血。（三）体征：口腔粘膜可见白点白膜，肺内干湿性簟８呤烂鳎骸断执皆赫锪瞥９妗罚ㄒ唬┠昀稀⑻迦酢⑻悄虿　⒍裥灾琢龌颊呋虺て谑褂霉闫卓股亍⒓に亍⑾赴拘砸┪锖兔庖咭种萍琳摺＃ǘ┝俅采辖静》治2种类型：1．支气管炎型：（1）有类似慢性支气管炎症状，咳嗽、咳粘液性痰，有时呈乳白色，多不发热。（2）X线显示两肺中、下野纹理增深。2．肺炎型：（1）类似急性肺炎，发热、畏寒、咳白色粘液痰、有酵母臭味，亦可呈胶胨状，有时咯血、气急。（2）X线显示支气管肺炎样阴影，两肺中下野有弥漫点状或小片状阴影，亦可呈大片肺炎阴影，还可有多发性脓肿。少数病例可并发渗出性胸膜炎。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）X线检查：支气管炎型时可仅为两肺中下野纹理加重。肺炎型时可见中下肺野斑点状小片阴影，或大片实变样改变，有时呈叶段性改变，有时可见结节状阴影，从肺门向四周部扩展，少有粟粒样改变，病变有时呈游走性，此起彼伊，偶遇胸腔积液，肺门淋巴结肿大及空洞形成，病程较长者有条索状阴影。（二）实验室检查：1．约有20%的健康人痰中可查到白色念珠菌。检查前可先用3%双氧水含漱数次，并弃去第一、二口痰，痰直接涂片可见到椭圆形的直径2～4μm的酵母样孢子，常成群存在，有时可见细长的假菌丝和附于菌丝紧囊上的生芽细胞。2．痰培养连续3次获得阳性结果或培养生长稠密，或经动物接种证明有致病力。3．通过纤维支气管镜采集的非污染标本，查出念珠菌具有较大诊断价值。4．有血源播散时可从血液、尿液、脑脊液等标本中培养出念珠菌。陈孝文：《医院诊疗常规》（一）X线检查：支气管炎型见两下肺纹理增多。肺炎型者两肺中、下肺野呈弥漫性斑点或小片状或大片阴影及多发性脓肿，可有肺门淋巴结肿大。少数并发胸膜炎。（二）病原学检查：痰涂片革兰氏染色或培养、或组织活检等发现念珠菌。（三）气相色谱法测定血清甘露糖浓度>800g/ml有助诊断。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）血常规:WBC升高，中性粒细胞升高。（二）痰真菌培养：因念珠菌为口腔正常寄生菌，故痰涂片或培养发现念珠菌尚不能诊断肺真菌病。痰培养连续3次为同一种念珠菌，再结合临床资料可诊断。（三）经环甲膜穿刺或纤支镜检查：防污染毛刷采取下呼吸道标本以及血、尿等涂片及培养阳性可确诊。（四）胸片：双肺纹理多，双中下肺野小片状阴影，与一般支气管肺炎无区别。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）患有慢性病者在长期应用抗生素、激素等药物治疗过程中，突然发现鹅口疮、口腔粘膜有乳白色薄膜和斑点同时，出现支气管炎或肺炎、肺结核、败血症样症状，应考虑肺念珠菌病的诊断。（二）X线表现病灶多在中下肺野，病变呈游走性。（三）痰培养念珠菌阳性连续3次或生长稠密，或对接种动物有致病力。提示：1．取无污染痰涂片或培养有大量的念珠菌生长，或对接种动物有致病力，可确定诊断。2．有血源性播散者可从血、尿、脑脊液标本中培养出致病念珠菌。叶任高：《内科学・第六版》健康人痰中可查见念珠菌。诊断肺念珠菌病，要求连续3次以上痰培养有念珠菌生长，涂片查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。为排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰标本时应先用3%过氧化氢溶液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本，立即送培养。亦可取经支气管镜或气管导管吸出液送检。应注意痰液不宜在室温下存放太久，否则亦可能有菌丝体生长。血清念珠菌特异性IgE抗体测定有助于诊断，通常在感染14天后血清中出现血清沉淀素，是一项比较敏感的检测方法。但确诊仍需组织病理学的依据。高世明：《现代医院诊疗常规》诊断肺念珠菌病时，要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长，涂片可以查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。在念珠菌败血症时，血、尿和脑脊液培养可为阳性。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）肺结核。（二）支气管炎：单纯支气管炎患者多有物理、化学、过敏等诱发因素而发病，常有家族史并反复发作，多咯白色粘液样痰。X线以两肺纹理粗乱为主。武维屏：《中西医临床呼吸病学》抗真菌：（一）对念珠菌敏感的药物较多，轻症可用下列方案选一治疗：1．5-氟胞嘧啶：每日口服50～100mg/kg，分3次服用，应定期查肝、肾功能。2．克霉唑：每次0.5～1.0g，1日3次口服，副作用为消化道反应，个别见白细胞减少和肝功损害。3．酮康唑：每日200～400mg，分2次口服，少数有肝功损害。4．多聚醛制霉菌素钠：雾化吸入，每次5万单位，1日2次。5．0.15%大蒜素注射液：以此液60～100ml置5%葡萄糖500ml中静滴，对有细菌混合感染者最适用。（二）重症肺念珠菌病或合并念珠菌败血症的治疗方案：1．两性霉素B或庐山霉素静脉滴注，从2mg/次开始，逐日或隔日递增，一般达到每日剂量30～40mg时有效，即作为维持量。此药毒性大，应注意低血钾、骨髓抑制和对心、肝、肾的损害。2．两性霉素B与5-氟胞嘧啶并用，可减少两性霉素B的剂量，减少毒性，并可延缓产生对5-氟胞嘧啶的耐药性。3．球红霉素：静脉滴注，第一次从0.3mg/kg开始，逐日或隔日递增，增至2～3mg/kg.作为维持剂量，本药较两性霉素B毒性作用小，疗效基本相同。叶任高：《内科学・第六版》轻症患者在消除诱因后，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物。广谱抗真菌药氟康唑对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的深部真菌感染有较好疗效。氟康唑水溶性好，体内分布广泛，吸收快、血药峰值高，在主要器官、组织、体液中具有较好渗透能力，除引起消化道不适外，不良反应较少。有口服及静脉滴注两种剂型，治疗剂量通常为每日200mg，首剂加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高剂量，6～12mg/（kg・d）。两性霉素B亦可用于重症病例，0.6～0.7mg/（kg・d），但毒性反应大，可选用毒性反应较小的两性霉素B脂质复合体。临床上应根据患者的状态和真菌药敏结果选用。陈孝文：《医院诊疗常规》（一）轻度感染：治疗原发病，消除诱因，纠正菌群失调。（二）支持疗法：增强抗病能力，增加营养及多种维生素，输血或血浆，予以免疫球蛋白、转移因子等。（三）抗霉菌药物治疗：1.5-氟胞嘧啶（5-FC）：50～150mg/kg/日，口服或静滴。疗程1～3个月。2.咪康唑和酮康唑：咪康唑静脉滴注，200-600mg，每8小时一次。疗程3-12周。酮康唑，200-400mg/日，口服，14天为1个疗程。3.两性霉素B：静滴，1mg/kg/日（由小剂量5～8mg/日开始，渐增剂量至足量）。气雾吸入5～8mg/次。每日1-2次。鞘内注射，0.5～1mg/次。4.球红霉素：静滴，1～4mg/kg/日。5.大蒜素注射液：0.15%大蒜素注射液60-100ml加入葡萄糖溶液中静滴。每日1次，疗程2周至4个月。6.制霉菌素：5～20万U溶于生理盐水中，气管内滴入；或5万U雾化吸入，1～2次/日。7.克霉唑：0.5～1g，每日3次口服。严重病例，可与两性霉素B并用。疗程2个月以上。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》尽可能祛除诱因，如停用或减少抗生素、激素、抗肿瘤化疗物等，加强支持疗法。可选用下列抗真菌药物。（一）两性霉素B：多烯类抗生素，广谱抗真菌药物，其作用为损伤真菌细胞膜的通透性，破坏细胞的正常代谢，抑制真菌生长。本药价格昂贵，不良反应大，适用于重症患者及耐药者。使用时从小剂量开始。首剂1-5mg，加入5%葡萄糖500ml中内避光缓慢静脉滴注，以后每日增加5mg，最高剂量0.6-1mg/kg.d，静脉滴注时间不少于6小时，滴注浓度不超过0.1mg/ml，总剂量1-2g。不良反应多且严重，有寒战、高热、血栓性静脉炎、肝肾功能损害等。用药前给予抗组胺药物或皮质激素可减少高热反应的发生；近年更有研究证明两性霉素B在脂肪乳剂中用药能明显降低不良反应。（二）氟胞嘧啶（5FC）：可阻断真菌核酸的合成从而抑制真菌生长，作用较弱，多与两性霉素B合用，有协同作用，可以减少两性霉素B的用量。用量100-150mg/kg.d，分3-4次口服或加入5%葡萄糖液中静脉滴注。疗程1-3个月。不良反应少，有药疹、恶心、腹泻等。（三）氟康唑：对白念珠菌疗效好，为首选药，对其他念珠菌不敏感。可口服或静脉滴注，200-400mg/d。不良反应较少，有药疹、胃肠反应，长期应用有肝功能损害。（四）伊曲康唑：广谱抗真菌药，口服200mg/d，不良反应较小，有肝、肾功能损害及胃肠不适。适用于轻症患者。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）去除诱发因素如停用或减用抗生素、激素、免疫抑制剂等，加强支持疗法，增加抗病能力。（二）病原治疗可根据不同的病情选用以下抗真菌药物：1．两性霉素B：为首选的广谱抗真菌药物。使用时应从小剂量开始。首次剂量可用1-5mg，加入5%葡萄糖液内避光缓慢静脉滴注，以后每日或隔日增加5mg，最高剂量每日可达30-50mg或0.6-1mg/kg。总剂量1.5-3g，一般疗程为1-3周或更长。不良反应有肝及肾功能损害、心律不齐、头痛、消化道不适以及寒颤、发热等，应注意观察。2.5-氟胞嘧啶（5-FC）：与两性霉素B合用协同抗菌作用。每日口服50mg/kg，疗程为1-3个月，不良反应有胃肠道不适、药物热、骨髓受抑制和肝功能损害。3．咪唑类：（1）咪康唑（Miconazloe，双氯苯咪唑）：为广谱抗真菌药物，可口服或静脉给药，每日3g，分3次口服或每日0.6-1.2g分3次静脉滴注，最大剂量不超过每日30mg/kg。疗程为2-6周或更长，不良反应有局部血栓性静脉炎、胃肠道反应、皮肤瘙痒、低血钠症、暂时性血清转氨酶轻度升高等。（2）酮康唑（Ketoconazole）：对念珠菌有较好的抗菌作用。用量200-400mg/d顿服或分两次口服，4周为1个疗程，不良反应有肝损害，停药后可恢复，原有肝病患者应慎用或禁用，偶出现厌食、恶心、呕吐等消化道症状及药疹等不良反应。（3）氟康唑（Fluconazole）：对浅部及深部念珠菌感染疗效均佳，口服吸收好。剂量初次400mg/d，分两次口服或静脉滴注，以后结合症状轻重给予200-400mg/d，根据疗效及症状来决定疗程时间。不良反应除可出现消化道症状及药疹过敏反应外，可引起头痛、失眠等神经性症状。长时间用药者可发生肝肾功能损害，一般停药可恢复。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）应先去除各种诱因，避免长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂，提高身体抵抗力。（二）必须较长期应用上述药物时，可口服酮康唑，每日200mg，或口服制霉菌素，每日200万单位，以预防念珠菌感染。1．武维屏:《中西医临床呼吸病学》，中国中医药出版社，1998，P1722．叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P283．陈孝文:《医院诊疗常规》，广东科技出版社，2002，P754．袁孟彪:《医师速查丛书・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P455．高世明:《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P35