作者：余春富，郑建国，郭海华
【摘要】目的探讨锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折的临床疗效。方法2006年3月～2008年3月对36例胫骨远端骨折患者采用锁定加压接骨板治疗。结果全部病例获得3～17个月，平均12个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为13～20周，平均15周。按JohnerWruhs评价标准，优27例，良6例，中2例，差1例。3例出现伤口浅表感染，换药后愈合。结论锁定加压接骨板固定方法手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，是治疗胫骨远端骨折的理想方法。
【关键词】胫骨远端骨折；切开复位；锁定加压接骨板
胫骨远端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是高能量胫骨远端骨折往往累及关节面，暴力不仅造成明显的骨质破坏，而且还造成周围软组织的严重损伤。由于胫骨远端血供差，加上软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，因此皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合或不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率很高，是创伤骨科治疗的难题。锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折在切口设计和手术操作上尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折端的血运，减少了并发症的发生。同时其在力学方面的明显优势，满足了部分骨折需要加压固定的要求，在固定骨质疏松骨折时具有很大的稳定性。2006年3月至2008年3月，我们应用锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折36例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组36例均为胫骨远端骨折，其中男20例，女16例，年龄22～72岁，平均46岁。其中摔伤17例，车祸19例。根据AO分型：A型15例（A1型6例，A2型5例，A3型4例），B型14例（B1型5例，B2型5例，B3型4例），C型7例（C1型4例，C2型2例，C3型1例）。
1.2手术方法常用胫骨内侧入路。根据胫腓骨骨折情况决定手术顺序。如果腓骨骨折简单或粉碎不严重，则先经小腿外侧切口，将腓骨骨折进行复位并用1/3管形或重建接骨板内固定；如果腓骨呈严重粉碎骨折，估计无法做到正确复位并维持正常的长度，则先固定胫骨远端骨折，然后再固定腓骨骨折。固定胫骨远端骨折时，自内踝最突出点向上做纵形切口，长约4cm，显露胫骨远端内侧面，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜及皮下组织之间形成一隧道。用间接复位技术进行复位，如果骨折无法达到满意的位置，则可于骨折部位做小切口辅助复位。对于干骺端存在压缩或关节面有塌陷的骨折，先行撬拨复位，在关节面恢复平整后用克氏针临时固定，C型臂X线机透视证实位线良好后根据需要植骨。根据胫骨远端的形态预弯接骨板后自内踝切口向近端插入，在接骨板近端做3～4cm长的切口，显露近端部分钉孔。在骨折远、近端各用一枚普通螺钉固定，使接骨板与胫骨内侧面贴合良好，C型臂X线机透视证实骨折及接骨板的位置良好后在锁定螺钉导向器的帮助下钻孔、测深，拧入锁定螺钉，一般在骨折远近端各需3枚以上的固定螺钉。常规放置负压引流后关闭切口。
1.3术后处理术后第3～5天开始行关节功能锻炼，必要时行CPM机功能锻炼。术后6周开始扶拐部分负重行走，以后根据X线随访结果决定完全负重时间。典型病例见图1～3。
患者从受伤至手术时间平均为10天（3～18天），平均住院22天，平均手术时间为100min（80～160min）。术后随访3～17个月，平均12个月。骨折全部愈合，骨折愈合时间为13～20周，平均15周。按JohnerWruhs评价标准，优27例，良6例，中2例，差1例。
3.1骨折治疗观念与生物学固定原则伴随现代医学的发展，创伤骨折的治疗观念也在不断更新，从强调解剖复位，坚强固定向生物学固定转变，即从骨折部位的广泛暴露，追求解剖复位坚强固定［1］，转向微创有限暴露，利用间接复位技术并固定，保护骨折端血运，尽可能少地干扰骨愈合的生物学环境［2］。生物学固定（biologicalosteosynthesis，BO）减轻了手术损伤，保留了骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。锁定加压接骨板固定术就是生物学固定技术中重要组成部分。其优势在于处理四肢干骺端粉碎骨折，通过经皮小切口，间接复位，皮下和肌下骨膜外插入钢板，桥接固定骨折端。特别是高能量的四肢干骺端骨折，骨折粉碎程度较高，往往累及关节面，传统治疗常采用较大切口，广泛剥离暴露才能达到复位固定
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