胫骨近端骨折，尤其是累及平台的干骺端粉碎骨折以及多段骨折等复杂骨折，由于其解剖特征限制了髓内固定系统的应用，因此不能达到有效固定。虽然外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果，但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动，引起骨折不愈合从而影响生活以及功能。传统的钢板固定手术方法为保证骨折绝对稳定而广泛的骨膜剥离和直接粗暴的复位手法常可造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。AO微创内固定系统（LessInvasiveStableSystem,LISS）钢板的应用，以其崭新的理念，牢固的固定，使得此类骨折取得较好的临床效果。我院近年应用LISS钢板治疗胫骨近端粉碎骨折及胫腓骨多段骨折21例，取得良好效果，现结合文献复习，报告如下。
材料与方法
一、一般资料
本组21例，男16例，女5例。年龄45～72岁，致伤原因为交通事故伤17例，建筑施工伤4例。其中７例为II度开放伤，14例闭合伤。3例多发伤，6例多发骨折。11例胫骨多节段骨折，6例胫骨近端严重粉碎骨折，4例胫骨近端粉碎伴胫骨平台骨折（SchatzkerVI型）。骨折分型按AO分型42－C型17例，SchatzkerVI型4例。所有病例均有不同程度软组织肿胀和损伤，伤后致手术时间5～19d。
二、治疗方法
选用腰麻或连续硬膜外麻醉，多发伤应用全麻。开放伤均一期闭合伤口，待局部炎性反应消失后择期行骨折内固定术，有条件者行跟骨牵引。1例小腿肿胀明显伴张力性水泡，经牵引及脱水治疗后好转，伤后19d行手术治疗。
1．手术入路：切口起自关节平面髁部中线，斜向下朝向胫骨结节，偏向胫骨结节1cm弧向远端，程”S”型或弧形。伴平台骨折切口可适当延长。
2．复位：术中对胫骨平台骨折应先于钢板置入前进行复位和固定，复位可用撬拨、挤压以及复位钳等，固定应用拉力螺钉，应注意拉力螺钉的位置应不影响钢板螺钉的置入。干骺端骨折和多段骨折采用间接复位、通过骨科牵引床牵引加手法复位。复位需经C型臂透视机透视证实，结合体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。
3．LISS钢板置入：钢板顺切口置入，紧贴骨面，位于前间室内。LISS钢板经骨膜外隧道横跨骨折端，于胫骨远端另做小切口，确定钢板远端位于胫骨中央。透视下验证骨折复位及钢板置放位置满意。以2枚科氏针通过钢板两端固定孔临时固定。
4．骨折固定：以体外LISS钢板专用定位器瞄准进行螺丝钉固定。骨折近端拧入4枚锁定螺钉，远端拧入3枚半皮质锁定螺钉即可达到有效固定。对于多端及粉碎骨折的大骨折块，LISS钢板还设计应用pullingdevice进行复位和固定。
5．术后处理：本组病例均未放置引流，术后伤肢一般无需外固定，3d后活动踝膝关节，6～8w开始患肢部分负重练习（初始负重为体重的1/10~12），以后依病人具体情况制订进一步的康复训练计划。
三、临床随访
采用门诊定期预约随访的方法，术前、术后1周、术后6周、术后12周、术后半年分别摄X线片对比，外观及与健侧对比测量患肢成角、旋转和短缩情况。对照测试踝膝关节功能，按Johner-Wruhs方法[1]评价功能，分为优、良、中、差。总体疗效以手术耗时、术中输血、术后伤口愈合、疼痛时间、功能恢复及骨折愈合时间以及并发症评定疗效。骨折愈合以临床症状以及X线表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线消失判定为临床愈合。
结果
本组21例伤口全部一期愈合，全部病例随访3～19m，平均11m，手术时间45min~160min，平均80min，术中无输血，出血100～300ml。术后病人无发热。未出现小腿筋膜间隙综合症。X线片示骨痂出现时间4周，无短缩以及旋转畸形，仅1例稍向前成角小于5°，另外此例病人由于远端2枚锁定螺钉没有完全锁住骨皮质，因此术后应用长腿石膏固定6周，8周可见骨痂生长，12周开始部分负重行走，8月骨愈合，外观无明显畸形，功能正常。余20例术后无辅助外固定，开放伤口以及手术伤口均一期愈合。术后1周开始膝踝关节功能练习，4周可见骨痂生长，６周部分负重行走功能练习（伴平台骨折骨折病人适当延迟负重时间）。3月后骨痂明显生长，开始负重行走。1例SchatzkerVI型病人5月后随访胫骨平台内侧骨块轻度移位塌陷，膝关节轻度内翻。余病例膝踝关节功能均正常。
讨论
胫骨近端骨折，尤其是复杂的合并关节骨折以及干骺端粉碎和多端骨折仍是悬而未决的难题之一。近年来，经皮微创钢板固定技术[2]（Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）为骨折治疗带来了全新的理念，取得良好疗效。利用合理的复位技术，尽量保护骨折部位的血运，强调有效的固定而非坚强固定，以达到骨折合理的生理的固定，即为骨折的生物学固定，BO接骨术原则。自1997年，Ch.Kretteketal.首先报告MIPPO技术后，这一技术现已广泛应用于四肢骨折的治疗中，并取得了良好的临床效果，其中应用最多的是胫骨骨折[3,4]。MIPPO技术其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。AO微创内固定系统LISS钢板正是迎合这一理念而产生的。
一、LISS设计特点及适应症：
作为MIPPO技术的最佳内植物，其优越性主要体现在以下几个方面：其一，为桥接固定，固定的稳定性靠自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，因此固定可靠，避免了螺钉脱出、滑动或移动，尤其适合老年骨质疏松病人，大大减少了术后并发症的发生。其二，对骨面无压迫，其固定是通过螺钉与钢板锁定而非钢板与骨面摩擦产生固定效果，使得钢板对骨膜的干扰降至最低，有利于骨膜的灌注。术中因螺钉过紧而造成I期复位丢失的风险也得以降低。其三，LISS钢板预先解剖塑型，使之更能贴合骨面，可作为复位和恢复解剖力线的参照。并可避免干骺端骨折或累及齿状突的胫骨平台骨折所产生的塌陷。另外，可穿透射线的手柄使钢板插入肌肉下间隙非常简单，并为经皮钻入螺钉提供准确的定位，软组织损伤更小，对骨折端血运无干扰，明显降低了软组织并发症的发生率；更能体现生物接骨术（biologicalosteosythesis,BO）和微创骨科的精髓[5,6]。
针对胫骨近端设计的LISS-PT系统为胫骨近端复杂骨折提供了最佳选择[7]。以往在不稳定的胫骨近端骨折中，常因支持不足而造成骨折II期复位丢失。应用双钢板接骨术虽然提高了骨折的稳定性，但其并不符合生物特性并且可能带来切口愈合方面的问题。LISS系统提供了更稳定的固定和微创技术。尤其是对于复杂的双髁骨折，特别是合并干骺端粉碎骨折和严重软组织损伤的骨折，更适于选择LISS系统固定。Stannard[8]等通过前瞻性研究评价了一组LISS钢板治疗高能量胫骨平台和胫骨近端骨折病例，取得了良好效果。其中绝大部分骨折得到愈合，仅个别病例发生骨不连和感染。Cole[9]等人又进一步拓宽了LISS钢板的适应症，涉及中段及远段的胫骨近端骨折也可应用LISS钢板微创固定。总体上讲，LISS钢板的适应症包括以下方面：所有胫骨近端的42型，尤其C型骨折；Schatzker胫骨平台骨折分型中V和VI型骨折。
二、应用注意事项及我们的初步体会：
LISS－PT对于复杂的胫骨近端骨折是一种有效的治疗方法，尤其对胫骨近端合并平台骨折、干骺端粉碎骨折以及多段骨折，更适合于老年骨质疏松的病人。但应用间接复位技术以及术中具体操作都具有一定的特殊性，操作不慎会造成不良后果。下面就具体操作中的一些问题结合我们的初步体会讨论如下：
1．关于术中复位的维持。LISS钢板无加压拉力作用，钢板置入前骨折应予以良好的复位及临时固定。国外报道应用外固定支架进行骨折整复并临时维持固定，然后再置入LISS钢板固定。我们体会应用外支架整复骨折并临时固定操作并不简单，且额外增加外支架费用，加重病人经济负担。我们应用骨科牵引床辅以手法复位同样取得良好效果，术中操作简单省力，牵引床维持复位可靠，并且透视方便，所需的是病人应行跟骨牵引。
2．LISS钢板的设计中可应用“pulling-device”设计进行骨段和较大骨块的复位，在应用此项技术中应注意“pulling-device”拉力的部位应不影响锁定螺钉，另外拉力钉最好穿透单皮质复位以避免骨折复位后与锁定钢板产生偏差。骨块复位后应紧邻“pulling-device”置入一枚锁定螺钉以维持复位。
3．LISS钢板置放应首先考虑近端位置以及其与骨面的贴和，如近端钢板与骨面不贴和会造成钢板与皮肤摩擦甚至顶穿局部皮肤。在胫骨髁区域应精确地选择螺钉的位置及角度以获得更佳的支持，同时减少损伤关节面或?血管的风险。
4．应用较长的LISS钢板（如13孔），远端钢板可能与骨面贴和不良，但不影响固定及稳定性。应注意的是远端螺孔部位对应的腓肠神经以免误伤；同时注意钢板远端应置于胫骨中央以免锁定螺钉偏差造成固定不稳。本组第一例病人远端2枚锁定螺钉没有完全锁定骨皮质，术后不得不应用外固定辅助。
5．因锁定螺钉为自攻自钻，高速拧入时应同时灌注冷水降温以免局部皮质损害引起固定失效。锁定螺钉的最后旋紧应用特制的扭力扳手以免锁定螺钉过紧或过松。
6．干骺端复杂骨折间接复位应注意恢复肢体长度，成角畸形和旋转畸形（主要是外旋畸形）是常见错误，本组有1例病人术后遗留向后成角畸形。作者认为术中应用C臂透视机监测，结合体外划线测量，必要时摄小腿全长X线片等多种方法验证复位效果是避免此类错误的关键[10]。
7．对于伴有胫骨平台骨折的病人，由于LISS钢板锁定螺钉并无拉力加压作用，因此宜先于钢板置入前应用拉力螺钉复位固定平台骨折，然后再应用LISS钢板进行干骺端骨折的桥接固定。本组1例SchatzkerVI型病人术后出现内侧骨块2期塌陷移位，造成膝关节轻度内翻，提示LISS钢板对于SchatzkerVI型骨折尤其胫骨平台后内侧有移位骨块的病例，单纯外侧LISS钢板对内侧骨块缺乏足够支撑作用，对于此类骨折的治疗尚需进一步探讨研究。
