放射病

放射病有哪些表现及如何诊断？

放射病的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。

一，早期分类

早期分类应在伤后即刻进行，战时从早期救治机构开始，平时可在入院初期进行，早期分类的主要依据如下：

主要指照射史，战时根据核爆炸的当量，爆炸方式，病员所处位置和有无防护等，初步估计病员受到的剂量，如为沾染区外照射，则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间，推测病员受照射的剂量，同时还在了解病员有无内污染的可能。

平时的事故性照射，则根据事故的性质，辐射源的类型和活度，病员受照射时所处的位置和照射时间，以及照射过程中人员活动情况，有无屏蔽等，初步估计可能受到的剂量。

无论战时或平时，如病员佩戴有个人剂量仪，应及时了解个人剂量仪所指示的读数。

（二）初期症状

受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。

1，照后初期有恶心和食欲减退，照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy，如发生多次呕吐可能大于4Gy，如很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射。

2，照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病。

3，照后1小时内频繁呕吐，定向力障碍，共济失高，肢体震颤，肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病，在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病。

对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素，表1所列各项可供参考。

表1急性放射病的初期症状

分型（度）初期开始时间持续时间（d）主要表现骨髓型轻度几小时至1天或不明显＞1乏力，不适，食欲稍差中度3～5h1～2头昏，乏力，食欲减退，恶心呕吐，白细胞短暂升高后下降重度20min～2h1～3多次呕吐，可有腹泻，白细胞短暂升高后明显下降极重度立即或1h内2～3多次呕吐，腹泻，轻度腹痛，白细胞短暂升高后急剧下降肠型立即或数十分钟内频繁呕吐，严重腹泻，腹痛，血红蛋白升高脑型立即频繁呕吐，腹泻，定向力障碍，休克，共济失调，肌张力增强，抽搐

（三）化验检查

1，外周血淋巴细胞绝对值

早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度，尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表2）。

表2急性放射病早期淋巴细胞绝对值（×109/L）

分型（度）照后1～2d照后3d轻度1.21.0中度0.90.75重度0.60.50极重度0.30.25肠型和脑型＜0.3

根据事故病例和实验资料，可作早期分类参考。

2，网织红细胞

外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早，照后5天内网织细胞明显下降，相当于3Gy以上的照射，48小时内消失，说明受到了致死剂量的照射。

3，血红蛋白量

骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高。

二，临床诊断

临床诊断是早期分类的继续，两者不可分割，目的是根据照射剂量，病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。

（一）物理剂量和生物剂量测定

正确测定病员受照射的剂量，是判断病情的主要依据，有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。

1，物理剂量测定

要详细了解事故时辐射场的情况，人与放射源的几何位置，有无屏蔽，以及人员移动情况和时间的变化等，如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置，收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品，前者用热释光法，后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量，当有中子照射时，应收集病员随身携带的金属物品，以及患者的头发，尿样和血液等生物制品，进行中子的活化测量，了解受到的中子剂量，必要时进行全身24Na活化测量，进行人体模型模拟照射测量，然后进行分析，计算得出结论。

2，生物剂量测定

利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量，称生物剂量测定，现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计，它与照射剂量有函数关系，特别适宜于0.25～5Gy剂量范围，但测定方法比较复杂，需在专门的实验室进行，通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片，双着丝粒体和着丝粒环，方法是在照射后24小时内（最迟不超过6～8周）采血体外培养48～72小时，观察淋巴细胞染色体畸变率。

近来有人用测定淋巴细胞微核率作为生物剂量测定的方法，淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体，结构和染色与主核相似，大小为主核的1/3以下，其来源可能是染色体的断片，测定方法与染色体畸变率相似，观察分析比染色体畸变率容易，在0.2～5Gy剂量范围内，微核率与剂量呈线性关系。

（二）临床经过

初期和极其的主要临床表现，以及它们出现的时间和严重程度等，可作为诊断的依据，表3所列内容可作参考。

表3各种程度急性放射病临床诊断参考表

主要症状脑型肠型骨髓型极重度重度中度轻度初期：呕吐+++++++++++＋－腹泻＋～++++++++～＋＋～－－－共济失调+++－－－－－定向力障碍+++－－－－－极期：开始时间（d）立即3～6＜1015～2520～30不明显口咽炎－++～－+++～++++＋－最高体温↓↑或↓＞39℃＞39℃＞38℃＜38℃脱发－++～－+++～＋+++++～＋－出血－++～－+++～－+++++～＋－柏油便－++～－+++++－－血水便＋～－++－－－－腹泻+++++++++++－－拒食＋＋＋＋～－－－衰竭+++++++++++－－

一，骨髓型放射病

轻度骨髓型放射病的病情不重，症状轻，临床分期不明显，仅在伤后数天内出现疲乏，头昏，失眠，食欲减退和恶心等症状，稍后上述症状减轻或消失，可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复，一般不发生脱发，出血和感染。

血象改变轻微，伤后1～2天内白细胞总数可有一过性升高，达10×109/L左右，升高的组分主要是带状核中性粒细胞，升高的原因是骨髓细胞在照射后早期短暂的加速成熟和加快释放，以及循环池和边缘池白细胞的重新分配，以后白细胞总数轻度下降，30天后可降至（3～4）×109/L，淋巴细胞没有早期升高，一开始就下降，伤后3天其绝对值可降至1×109/L，50～60天后血象逐渐恢复正常。

轻度放射病预后良好，一般在两个月内可自行恢复。

（二）中度和重度

中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似，只是病情轻重不同，各期症状如下：

1，初期（prodromalphase）

在照后数十分钟至数小时出现，表现为神经内泌功能紊乱，特别是植物神经功能紊乱，主要症状为乏力，头昏，恶心，呕吐，食欲降低，还可能出现心悸，出汗，口渴，体温上升，失眠或嗜睡，有的病人还有皮肤红斑，结膜充血，腮腺肿大，口唇肿胀等。

初期症状出现快慢，症状多少，程度轻重，持续时间长短等，都与病情轻重有关，中度多在照后数小时出现，有的可早到数十分钟；持续1～2天，重度多在照后数十分钟出现，也可出现在数小时后，持续1～3天。

血象变化：照后数小时至2天，白细胞可升高至10×109/L以上，然后下降，淋巴细胞绝对值在照后12～24小时内明显减少，其减少程度与照射剂量有关。

2，假愈期（latentphase）

开始于照射后2～4天，初期症状基本消失或明显减轻，病人除有疲乏感外，可能无特殊主诉，精神良好，食欲基本正常，但是病情在继续发展，造血损伤进一步恶化，外周血白细胞和血小板呈进行性下降，机体免疫功能也开始降低，白细胞下降的速度与病情轻重有关，一般于照后10天左右白细胞下降到第一个最低值，然后出现顿挫回升，这是由于残留的造血干细胞有限地恢复增殖分化所致，回升的峰值与病情有关，照射剂量大者回升峰值低，血小板下降比白细胞缓慢，中度放射病在第2周下降至60×109/L以下，重度可降至30×109/L以下，红细胞由于在外周血中寿命较长，下降较慢，在此期中一般无明显变化，假愈期中部分病人血培养可查到细菌，出现菌血症，细菌多为上呼吸道的革兰阳性球菌。

假愈期长短是病情轻重的重要标志之一，中度放射病为20～30天，重度放射病为15～25天，在假愈期末，外周血白细胞可降至2×109/L以下，此时病人出现皮肤粘膜出血和脱发，被看作是进入极期的先兆，出血多见于口腔粘膜，胸部和腋窝部皮肤出现。

3，极期（criticalphase）

极期的标志是；体温升高，食欲降低，呕吐腹泻和全身衰竭，进入极期，病情急剧恶化，是各种症状的顶峰阶段，治疗不力者多于此期死亡，

（1）造血损伤极其严重：骨髓增生极度低下，各系造血细胞均减少，淋巴细胞和浆细胞比例增高，骨髓细胞体外培养可能无CFU-GM生长，外周血细胞持续下降到最低值，最低值水平与病情轻重有关，中度放射病血小板可降至（10～25）×109/L，重度可降至10×109/L，中度放射病红细胞轻度降低，重度可降至2.5×1012/L以下，白细胞分类计数，中性粒细胞比例减少，核右移，并有退行性变化。

（2）感染：照射后机体免疫功能被剥弱，感染是急性放射病的严重并发症，而且往往成为死亡的主要原因，感染的发生与粒细胞缺乏密切相关，粒细胞数愈低，感染愈重，威胁愈大。

口咽部常是最早出现感染灶的部位，如牙龈炎，咽峡炎，扁桃体炎，口腔溃疡，口唇糜烂和溃疡等，口腔感染常有局部疼痛，张口和进食困难，其它如肺部，肠道，泌尿道和皮肤感染亦多见。

急性放射病的感染源有外源性和内源性两方面，内源性多为来自上呼吸道和消化道的条件致病菌，早期多为呼吸道的革兰阳性球菌，晚期多为肠道的革兰阴性杆菌。

急性放射病感染的特点是炎症反应减弱，出血坏死严重，表现为局部红肿，白细胞计数不升高；镜下可见渗出减少，炎细胞浸润很少或缺如（称乏炎细胞性炎症），吞噬现象不明显，肉芽形成少，局部细菌大量繁殖，由于细菌繁殖和毒素的作用，局部出血坏死严重，且很易播散致其它部位，发展为全身感染—菌血症，败血症，毒血症，脓毒血症等。

重度以上患者还可能并发霉菌和病毒感染，由于长期应用抗菌素治疗，体内菌群失调，易并发霉菌感染，感染部位以肺部为多见，霉菌感染常并发组织坏死，并直接向周围组织扩散，或通过血行传播至其它脏器成为致死的原因，

当全身照射5～6Gy以上，有可能并发病毒感染，照射剂量越大，发生率越高，病毒感染可以发生于粒细胞缺乏之前，亦可发生于粒细胞回升之后，感染源或能为疱疹病毒和巨细胞病毒，病毒感染常是凶险的征兆，可使病情迅速恶化，长期发烧不退，成为致死的原因。

（3）出血：照射后由于千血器官损伤严重，血小板数明显减少，功能降低，如血小板粘着力减退，凝血因子不足，5-羟色胺（5-HT）含量减少等，加上血管壁的脆性和通透性增加，全身多发性出血也是急性放射病的主要病理和临床表现之一，对病情的发展和结局有重要影响，出血在各内脏器官和皮肤粘膜都可发生，一般说内脏出血要早于体表，内脏出血的顺序为骨髓，淋巴结，小肠，胃，大肠，心，肺，肾，膀胱等，出血的程度随照射剂量和治疗情况而异，轻者仅为少数点状出血，严重者成斑块状出血，甚至弥漫成片，出血的时间，常与血小板下降程度一致，当血小板低于70×109/L时，可见皮肤粘膜点状出血，低于（30～50）×109/L时，则往往会引起严重出血，大量出血会加重造血障碍和物质代谢紊乱，并促进感染的发生。

病人进入极期前首先出现皮肤和粘膜散在出血点，进入极期后逐渐加重，部分中度病人也可能只有出血倾向，如束臂试验阳性，出凝血时间延长，大便潜血试验阳性等，重度病人常发生严重出血，可有鼻出血，尿血，便血，咳血，呕血等，女病人可发生子宫出血，在发生感染的部位常伴有严重的出血坏死，大量出血可引起急性贫血，重度脏器出血可成为死亡的原因。

（4）胃肠道症状：进入极期后，病人又出现食欲降低，恶心等症状，重度病人多有呕吐，拒食，腹泻，腹胀，腹痛等，腹泻常伴有鲜血便或柏油样便，重度病人或腹部照射剂量大者，可发生肠套叠，肠梗阻等并发症。

（5）其它症状：极期病人一般表现衰弱无力，精神淡漠，烦躁等，查体可见睫反射减弱或消失，重度病人常出现物质代谢紊乱，水盐及酸碱平衡失调，如脱水，体重下降，酸中毒，低钾血症等。

（6）化验检查：生化检查可见二氧化碳结合力降低，血清总蛋白减少，血中非蛋白氮增高，血清GOT和GPT不同程度升高，血中凝血因子和5-HT含量降低，血栓弹力图检查可见r，k，r+k值延长，ma和mE值变小，表明凝血障碍。

极期症状非常严重，但对中，重度病人来说，仍存在自行恢复的可能，在极期末可见骨髓重现造血，只要精心治疗，控制住感染，出血等主要症状的发展，保持病人内环境的稳定，病人能渡过极期进入恢复期。

4，恢复期（recoveryphase）

照射后5～7周开始进入临床恢复期，发病后约4～5周骨髓开始恢复造血，1周后外周血白细胞开始回升，照射后50～60天白细胞数可升高至5×109/L左右，血小板数可基本正常，随着造血功能的恢复，其它症状也逐步好转，出血停止并逐渐吸收，体温恢复正常，精神和食欲开始好转，照射后2个月，病人头发开始再生，经过一段时间可恢复至照前情况，或者比照前生长更稠密。

进入恢复期后，病人免疫功能和贫血恢复较慢，可存在易疲劳等症状和再发生感染的可能，此外，重度病人进入恢复期后还可能出现某些脏器损伤的症状，常见的如肝损伤，出现黄疸，转氨酶升高，消化不良，腹泻等症状，所以，恢复期的护理和治疗仍不能放松，病人还需经过2～4个月才能基本恢复正常。

在恢复期中，性腺恢复较慢，照射后精子数下降的顶峰在照后7～10个月，1～2年后才能恢复，受照射剂量较大者，亦可造成永久性不育。

（三）极重度

极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似，其病变发展较快，症状重，极期持续较久，恢复慢，由于造血损伤严重，自行恢复的能力减弱，特点是：

1，初期症状出现早而重，假愈期短

极重度放射病人在照射后1小时内即出现反复呕吐，并可有腹泻，病人呈衰弱状态，初期症状持续2～3天后有所减轻，约经7～10天后进入极期，有的病例也可能直接转入极期，没有明显的假愈期。

2，造血损伤严重，部分病人能于自行恢复造血功能

外周血象变化迅速，照后1周白细胞可降至1×109/L，3天后淋巴细胞绝对值可降至0.25×109/L，极期白细胞，血小板都可降至0，贫血严重，剂量偏大的极重度病人需输入外源性造血干细胞支持重建造血。

3，极期症状重

进入极期后，病人高热，呕吐，腹泻，拒食，出血等症状严重，并呈现全身衰竭，腹泻可呈水泻样或血便，脱水和电解质紊乱严重，胸部受到大于8Gy照片者可并发间质性肺炎（interstitialpneumonitis，IP），霉菌和病毒感染发生率高。

间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症，其发生原因不完全清楚，一般认为与肺部放射损伤和病毒（如巨细胞病毒）感染有关，间质性肺炎的病理变化主要为肺间质水肿，炎细胞浸润，肺泡纤维蛋白渗出和透明膜形成，晚期可见肺纤维化，肺泡壁增厚，气体交换障碍，临床表现为轻到中度咳嗽，干咳或有少量非脓性痰，呼吸急促或进行性呼吸困难，发绀等，多数病人有发热和肺部?音，治疗困难，一般在发病后10～15天死亡。

4，治疗难度大，预后严重

此类病人虽经积极治疗，恢复较慢，目前治疗水平只能救活部分病人，并发间质性肺炎和霉菌，病毒感染者预后严重。

二，肠型放射病

肠型放射病是以呕吐，腹泻，血水便等胃肠道症状为主要特征的非常严重的急性放射病，机体受肠型剂量照射后，造血器官损伤比骨髓型更为严重，但因病程短，造血器官的损伤尚未发展，小肠粘膜已发生了广泛坏死脱落，因此肠道病变是肠型的主要病理特点。

由于小肠粘膜上皮细胞的更新周期为5～6天，所以肠型放射病在1周左右即出现小肠危象，小肠粘膜上皮广泛坏死脱落，眼观肠壁变薄，粘膜皱襞消失，表面平滑，镜观隐窝细胞坏死，隐窝数减少甚至完全消失，绒毛裸露，在隐窝和绒毛可见巨大的畸形细胞（亦称ω细胞），畸形细胞是肠腺细胞受损伤后，丧失了正常分裂能力，但仍能合成DNA，以致胞体肿大，失去了正常的上皮细胞形态和功能，肠粘膜上皮广泛坏死脱落并出现畸形细胞，是肠型放射病的病理特征，在小肠粘膜上皮变化的同时，粘膜固有层和粘膜下层血管充血，间质水肿，有少量粒细胞和圆细胞浸润。

肠型放射病由于病情重，发展快，病程短，所以临床分期不如骨髓型明显，临床表现有以下主要特点：

（一）初期症状重，假愈期不明显

在照射后20分钟至4小时内全部出现症状，主要表现为反复呕吐，全身衰竭，血压轻度下降，有时有腹泻，症状持续2～3天后稍有缓解，经过3～5天假愈期，在照射后1周即转入极期，或不出现假愈期直接转入极期。

（二）极期突出表现为胃肠道症状

进入极期后，病人出现反复呕吐，呕吐物多含胆汁或血性液体，严重腹泻是极期的突出表现，每天可达20～30次，腹泻以血水便为其特征，血水便中含肠粘膜脱落物，腹泻伴有腹胀，腹痛，由于肠蠕动功能紊乱，肠套叠，肠梗阻，肠麻痹等发生率较高。

（三）造血损伤严重

肠型放射病造血器官损伤比骨髓型重，外周血象变化快，数天内白细胞可降至1×109/L以下，照射剂量接近肠型放射病剂量下限者，经大力救治若渡过肠型死亡期，即表现出来严重的骨髓衰竭，一般都不能自行恢复造血功能，死亡早者，出血不及重度骨髓型放射病严重，若经治疗而延长生存期者，亦可发生严重出血。

（四）感染发生早

由于造血损伤严重，免疫功能低下，肠道失去障碍，致使体液和电解质大量丢失，肠腔内细菌，毒素和有害分解产物侵入血液，很快造成脱水，水，电解质代谢紊乱，毒血症，菌血症等并发症，成为死亡的原因，肠型放射病后期常出现坏死性肠炎，腹膜炎和坏死性扁桃体炎，败血症等，临终前机体衰竭，体温可骤然降低。

（五）治疗可延长生存期

病人进入极期后，病情迅速恶化，血压下降，虚汗，四肢厥冷，柴绀，寒战，谵妄，昏迷，很快濒临死亡，死亡高峰在10天前后，治疗可延长生存期，但迄今尚无治活的先例。

三，脑型放射病

脑型放射病是以中枢神经系统损伤为特征的极其严重的急性放射病，发病很快，病情凶险，多在1～2天内死亡，脑型放射病时，显然造血器官和肠道的损伤更加严重，但由于病程很短，造血器官和肠道损伤未充分显露，主要病变在中枢神经系统，损伤遍及中枢神经系统各部位，尤以小脑，基底核，丘脑和大脑皮层为显著，病变的性质为循环障碍和神经细胞变性坏死，眼观大脑充血，水肿，镜观可见神经细胞变性坏死，血管变性，血管周围水肿，出血，炎细胞浸润等，小脑的辐射敏感性高于其它部位，尤其是颗粒层细胞变化显著，细胞减少，细胞核固缩或肿胀，蒲氏细胞空泡变性，坏死，大脑皮层神经细胞发生变性坏死，常见有胶质细胞包绕而成“卫星”或噬节现象，有时形成胶质细胞结节，坏死神经细胞的髓鞘发生崩解和脱失。

上述病变很快引起急性颅内压增高，脑缺氧，以及运动，意识等一系列神经活动障碍，导致在一天左右死亡，死亡原因主要为脑性昏迷衰竭。

除上述普遍公认的三型以外，国内外有些学者根据事故病例和实验研究所得，提出在肠型和脑型之间存在一个心血管型放射病（cardio-vasculartype），其照射剂量介于肠型和脑型之间，病程较脑型稍长，病变特点是心肌变性坏死，炎症或萎缩，并有心血管系统的功能障碍，而小脑颗粒层细胞核固缩较脑型为少，一般不超不定期1/4，临床主要表现为休克或急性循环衰竭，此型放射病的提出，对研究大剂量照射的发病机制和治疗有指导意义。

四，中子损伤的特点

随着中子的医学和工农业生产中的应用，特别是小型核武器和中子弹的研制和发展，中子损伤的特点引起了人们的关注，中子对生物体的作用机理和所引起的损伤，与X线和γ线类似，但由于它是高LET辐射，在生物体内的能量微观分布与X线与γ线不同，同等剂量的中子，损伤作用在比X线和γ线强，也即是RBE＞1。

（一）病情发展快而严重

中子照射的骨髓型放射病病情发展比γ线所致者快，症状严重，有的不出现明显的假愈期，死亡提前，病程缩短。

（二）造血器官损伤严重

造血干细胞对中子更为敏感，其损伤的RBE值达1.8左右，狗3.5Gyγ线照射后24小时骨髓有核细胞数下降至照前的40％左右，而相似剂量的中子照射，仅为照前的16.6％，中子照射引起的外周血白细胞下降亦较快，很快达到最低值，照后5天就可降到正常水平的10％左右，贫血亦较严重。

（三）胃肠道损伤严重

中子照射的骨髓型放射病初期症状出现早而重，引起腹泻的RBE值在2～3之间，中子照射引起肠型放射病的剂量阈值明显低于γ线，如狗受5.5Gy中子照射，肠道即表现出有肠型放射病的病理特征，肠型死亡的RBE值约为2～4，中子照射引起胃肠道功能紊乱亦较严重，肠套叠，肠梗阻等并发症发生率高，且常为致死的原因。

（四）感染发生率高，出现早

以等效剂量中子和γ线照射动物，中子照射组的感染和发热出现早，而且发生率也高，常见多部位（口腔，四肢）的体表感染。

（五）远期效应较重

1，白内障剂量阈值低：在辐射远期效应中，X线和γ线致白内障的剂量阈值1次照射约为1.75Gy，而中子为0.75～1.0Gy。

2，遗传效应明显：中子对性腺损伤较γ线重，有人用称量睾丸重量的方法测定睾丸损伤的程度，发现快中子0.13Gy照射小鼠，三周后睾丸减轻34.8％；而用60Coγ线照射0.55Gy，才减轻30.3％，中子急性照射引起精原细胞和卵母细胞产生突变的RBE值为5～6，慢性分次照射诱发精原细胞突变的RBE值可达20。

3，致肿瘤效应强：中子照射诱发肿瘤效应比X线和γ线强，如小鼠受2.9～5.8Gy快中子照射，诱发胃肠道癌肿的RBE值为2～3，小鼠受2～3Gy裂变中子照射肝脏肿瘤发生率达14％，而5Gy250KVX线照射的发生率仅为2.4％，中子诱发的肿瘤包括造血器官，乳腺，垂体，子宫，卵巢，前列腺，睾丸，肝，肾，肺，胃，肠，皮下组织，淋巴结和膀胱中的良性和恶性肿瘤。

（六）现有防护药物的防护效果不如对γ线防护好

利用药物防护辐射损伤的预防急性放射病的一个重要方面，实验证明，某些对γ线照射有防护作用的药物，对中子损伤的防护效价降低或无效。