成人房间隔缺损的临床治疗研究

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成人房间隔缺损的临床治疗研究李少辉（河北省邢台市人民医院胸心外科河北邢台054031）【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）05-0092-01【摘要】通过总结成人房间隔缺损手术治疗的经验，我们发现，严格掌握手术适应证，注意其外科治疗的特殊性，正确处理其合并症，加强围术期管理是决定预后的关键。【关键词】房间隔缺损成人外科治疗手术期间成人房间隔缺损（房缺）有其自身的特点，手术适应证仍有争论。结合本院1999年5月～2008年9月98例成人房缺手术的经验，就有关问题讨论如下。1临床资料与方法1.1临床资料本组男31例,女67例；年龄21～62岁，平均45.8±4.2岁；术前心功能（NYHA）Ⅰ级23例、Ⅱ级32例、Ⅲ级38例、Ⅳ级5例；正常心电图32例、房颤8例、房扑3例、Ⅰ度房室传导阻滞10例、不完全性右束支传导阻滞46例；房缺：上腔型4例、下腔型3例、中央型91例；合并部分型肺静脉畸形引流12例；心胸比例0.61±0.23。心脏超声显示:右房横径39.4±12.3mm、右室横径43.2±5.6mm；合并三尖瓣中度以上关闭不全40例，轻度关闭不全16例；二尖瓣关闭不全12例。术前肺动脉压为（46.8±15.8）mmHg（1mmHg=0.133KPa）。1.2手术方法均取胸前正中切口，浅（或）中度低温，体外循环下手术。其中心脏跳动下修补38例,心脏停跳下修补60例。上、下腔型房缺修补时采用腔静脉直角插管；平行右房室沟的右房切口；直径＜2.0cm的中央型房缺直接缝合,直径＞2.0cm和上、下腔型房缺用自体心包片或涤纶片修补。同期三尖瓣成形术包括DeVega成形、改良环缩术、Kay成形；二尖瓣均以Kay成形；房颤患者术中行右房迷宫术。2结果98例患者中无手术死亡病例。术后呼吸机辅助4～22h，平均12±8h；心功能Ⅰ级88例、Ⅱ级8例、Ⅲ级2例；术后早期心包及胸腔积液10例，均治愈。8例房颤患者迷宫术后6例恢复窦性，另2例2个月后恢复窦性；3例房扑患者，术后均恢复窦性。心脏超声示：右心房横径25.6±8.5mm、右心室横径30.5±11.5mm、心胸比率0.49±0.03,均较术前明显缩小（P＜0.05）；肺动脉压降低（26.5±7.5mmHg,P＜0.05）；无二尖瓣反流及中度以上三尖瓣反流。3讨论3.1术前准备房缺主要累及右心系统。尽管临床症状出现较晚，但病情进展常随症状的出现呈进行性加重，常伴房性心律失常或右心功能不全。因此，成人房缺术前应着重改善心功能及全身状况。3.2手术操作上、下腔型房缺应置直角腔静脉管，上腔静脉阻断时应避免损伤窦房结。心房切口勿切断界嵴损伤结间束，造成房性心律紊乱。房缺的边缘和肺静脉是否回流至左心房是心内探查的重要内容。修补缺损在心脏停跳或跳动下均可完成，关键在于要确保术野清晰、缝合确切，原则上直径＜2.0cm的中央型房缺可直接缝合,直径＞2.0cm的中央型房缺和上、下腔型房缺应用自体心包片或涤纶片修补，补片应略大于房缺。切不可强行直接缝合造成张力过大导致撕裂再通[1]。合并部分肺静脉畸形引流时补片应尽量远离肺静脉入口靠近右房侧，以免缺损修补后肺静脉入口变形影响回流。在心脏跳动下完成修补有利于心肌保护和术后血液动力学恢复，但务必使患者取头低、手术床左倾的体位，保持左心房内血平面始终高于二尖瓣口水平，防止气体进入体循环。成人房缺常合并功能性三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全。对中度以上的三尖瓣关闭不全应同时纠正。如需瓣膜成形时，应在心脏停跳下进行，以保证成形的质量。本组合并三尖瓣关闭不全56例，其中中度以上关闭不全40例。同期行DeVega成形22例、改良环缩术30例，Kay成形4例。改良环缩术值得推荐，因为该术式简便易行、效果确切且不增加手术难度，临床应用疗效满意。二尖瓣关闭不全发生率相对较低，以瓣环扩大、瓣叶脱垂为其主要特点，成形一般采用交界区逢缩，本组采用Kay二尖瓣成形术12例，术后心脏超声复查无二尖瓣反流，三尖瓣轻度反流10例，无中度以上反流。3.3术后处理对于术前心功能低下、左心室发育差、同期行迷宫手术的患者，术后应给予多巴胺和/或多巴酚丁胺支持3～5天，注意控制心率在70次/分以上；另外还要限制输液的速度和量，因为房缺修补后左心负荷立即增加而右心负荷相对减小，因而中心静脉压可表现与左心房压不相关，如一味参照中心静脉压输血或输液可引起急性左心功能不全[2]。加强利尿，补充血浆和白蛋白，适当延长呼吸机辅助时间，注意水、电解质平衡等措施均有助于患者术后顺利恢复。参考文献[1]王斌，单月宏，邵冲，等.成人房间隔缺损的外科治疗.中国血液流变学杂志，2005，15（4）：689-690.[2]韩林,郝家华,张宝仁,等.40岁以上继发孔型房间隔缺损手术治疗经验.中华胸心血管外科杂志,2000,16（1）:13-15.