感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全的瓣膜成形术

感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全的瓣膜成形术摘要目的：探讨感染性心内膜炎引起的二尖瓣关闭不全病人15例，实施瓣膜成形手术的经验。方法：以1999年1月至2005年3月间的感染性心内膜炎引起的二尖瓣关闭不全的病人15例为对象，男10例、女5例，年龄为27~74岁Methods：Areviewwascompiledof15patientswhounderwentMVP.Itincluded10maleand5femaleaged27～74years.3patientsunderwentoperationatactivephaseand12patientsathealedphase.9patientswerecategorizedasNewYork.HeartAssociationfunctionclassIIbeforeoperationand3wascategorizedasclassIII，and3wascategorizedasclassIV.Severemitralregurgitationoccurredin9patients，Andmoderatemitralregurgitationin5，mildmitralregurgitationin1.14of15patientsunderwentMVP.Followingtheremovalofallinfectedtissue，adecisionwasmadeastothepossibilityofMVP，7patientshadchordaeruptures，6patientshavevegetations，2patientshaveelongatedchordae.12patientsreceivedresectionsuture，8patientsreceivedPTEEchordaereplacement，13patientsreceivedringannuloplasty.Results：Therewasnolowcardiac-outputsyndrome，ARDSandcerebralcomplication.Alldischargedwithoutdeaths.12patientswascategorizedasMYHAfunctionclassIand1patientswascategorizedasclassII.Mitralregurgitationinallpatientsisbelowmild.Therewerenorecurrentendocarditis.reoperationsandlatedeaths.Conclusion：WeconcludethatwiththeprogressiveofMVP，itwillbethebesttreatmentforinfectiveendocarditiswithmitralregurgitaion.KeywordsInfectiveendocarditisMitralregurgitationMitralvalveplasty长期以来，对于感染性心内膜炎所引起的二尖瓣关闭不全患者，为了既能够清除感染病灶，又能达到解决二尖瓣关闭不全，大多采用了二尖瓣瓣膜置换手术，由于二尖瓣关闭不全的病人实施二尖瓣成形手术后，不仅手术效果好，远期合并症也少，因此逐渐被很多人所接受［1，2］，我们医院随着成形手术技术的完善对感染性心内膜炎的病人积极地应用了二尖瓣瓣膜成形手术，效果良好，现总结道如下。1临床资料与方法从1999年1月至2005年3月间在我院对感染性心内膜炎引起的二尖瓣瓣膜实施瓣膜成形手术的15例患者为对象，年龄27~74岁，男性10例、女性5例，HIE12例，根据Manhans的论断标准［3］为AIE3例。术前NYHA心功能分级II级9例、III级3例、Ⅳ级3例。急诊手术2例，限期手术3例，择期手术10例。术前并发症为细菌性动脉瘤及脑栓塞5例，急性下肢动脉栓塞2例，Osler结节1例，包括血液透析的2例病人在内，肾功能不全3例，糖尿病2例。表1nbsp;病人特点特征例数病人数15年龄54±13．8男性10例HIE12例AIE3例MYHA心功能分级Ⅰ级0Ⅱ级9Ⅲ级3Ⅳnbsp;3术前并发症血栓性栓塞8肌苷2mg／d12糖尿病2高血压2急诊手术2限期手术3细菌培养为链球菌感染6例，耐青霉素葡萄球菌1例，不明者8例。术前二尖瓣关闭不全程度重度9例，中度5例，轻度1例，。表2感染性心内膜炎的特点特点例数细菌学检查链球菌感染5>血液感染2咽炎感染2扁桃体炎感染1微小胨链球菌1耐青霉素G球菌1不明8感染二尖瓣反流的程度重度9中度5轻度1在我院对IE术前尽可能用抗菌素控制感染后才考虑手术治疗，只要具备下列各项中的一项的病人，即使在感染的活动期，均积极地实施了成形手术。①心内科保守治疗无法控制的心功能不全。②细菌对抗菌药物产生耐药时。③反复出现栓塞症的病例。④在心脏超声下心内赘生物大于１cm以上的病例。nbsp;在15例病例中，包括3例的AIE在内，14例病例均实施了二尖瓣瓣膜成形手术。只有1例因瓣膜钙化严重放弃了成形术，实施了瓣膜置换术。手术时彻底清除感染灶并充分消毒冲洗感染灶局部后，确认是否能够实施瓣膜成形手术，前叶脱垂的病例用ePTEE行人工腱索替代术，后瓣及交界部脱垂的病例是应用切除瓣膜加瓣环环缩术，瓣膜成形术具体为，二尖瓣瓣叶切除缝合12例，ePTEE人工腱索替代术8例，瓣环环缩术13例，术中所见腱索断裂7例赘生物6例前瓣的腱索过长2例，未见瓣叶穿孔及瓣环脓肿。表3二尖瓣病变及手术方法术中所见例数腱索断裂7前叶腱索4后叶腱索3赘生物6前叶1后叶2两叶nbsp;3腱索过长2瓣叶穿孔0瓣环脓肿0手术方法例数MVR1MVP14切除缝合术12腱索替代术8半环环缩术13AIE病人实施手术的3例中，第1例为男性，38岁，因外周动脉反复发生栓塞，心脏超声检查发现重度二尖瓣反流及赘生物而于发病后第20天实施手术。术中发现在C2部分10×25mm的赘生物，因炎症累及A2的一部分至C2，矩形切除了赘生物及四周的炎性组织，用28mm的Carpentier环做瓣环环缩手术，第2例为男性41岁血液透析病人感染因透析导管所引起超声检查见二尖关闭不全及赘生物，并且细菌出现耐药性，于发病后3个月做手术，术中发现C2部分10×15mm的赘生物，在A2至C2以及P2部分，非凡在A2的主腱索见到了炎性病变，切除了赘生物及四周的炎性组织。以及切除主腱索之后，用人工腱索给予替代，用26mm的Carpentier环做瓣环环缩手术，第3例为女性34岁外周血管反复出现栓塞，超声检查见重度二尖瓣关闭不全及赘生物，因此于发病后2个月时做了手术，术中发现P2部分10×10mm的赘生物，炎症累及A2、C2、P2的部分组织，因此矩形切除赘生物在内的炎性瓣叶组织，A2部分的主腱索断裂，并在断裂处见到赘生物，因此切除后用人工腱索给予替代，并用26mm的Carpentier环做瓣环环缩手术。2结果IE的病例，在术后均静点抗菌素四面后用口服抗菌素6个月，瓣膜成形术后抗凝要原则性给予3个月，房颤的病列给予时间更长，术后未见低心排综合征、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑并发症，均痊愈出院。术后NYHA心功能分级1例为II级以外均为I级，超声检查下二尖瓣关闭不全均在轻度以下，术后随访时间为3～43个月，无感染复发、再手术以及死亡病例。表4术后效果结果例数术后并发症肌苷2mg／dl2二次开胸1安装起搏器0低心排综合症0胸部并发症0纵隔感染0术后二尖瓣关闭不全无到极轻14轻度nbsp;1由于再感染手术0死亡0术后随访24±14个月3讨论感染性心内膜炎引起的二尖瓣损伤的外科治疗，以免感染的复发原则为彻底切除感染组织，所以传统的治疗是把感染的自身瓣膜切除后置换入人工瓣膜，即感染性心内膜炎二尖瓣的治疗以瓣膜置换手术为主，但瓣膜置换术后存在人工瓣膜的感染、瓣周漏以及终生抗凝治疗等弊端，人们越来越对瓣膜成形手术感爱好，它即避免了上诉并发症，也减轻了患者的负担，Muehrcks［4］等道感染性心内膜炎病人中瓣膜成形手术与瓣膜置换术病人的比较，前组住院死亡率明显低于后组，亦远期生存率也远高于后组。近几年，对HIE的病人积极采用瓣膜成形手术取得了可喜的成绩，冈田等［5］认为HIE的病人为瓣膜成形手术的较好适应症，对瓣膜穿孔的病例用自体心包片给予修补，对脱垂的瓣膜给予切除及腱索替代，取得了良好的效果，水野等［6］道炎症仅累及到瓣膜及腱索的一部分，钙化未累及到整个瓣膜时，以及感染被控制的病例，实施成形的可能性高。我院对12例的HIE患者实施了11例成形手术，未能实施瓣膜成形手术而改为瓣膜置换术的病例是因钙化由左房后壁累及到整个后瓣环，未能做后瓣环的环缩，随做了腱索替代，但二尖瓣的反流未见改善，故改为瓣膜置换手术。我们认为虽然HIE是瓣膜成形术的较好适应症，但对钙化累及整个瓣叶且严重的病例实施成形手术仍是非常困难的。近些年，也有对AIE病人积极采用了瓣膜成形手术并取得良好效果的道［7-10］，Stemik等［9］认为，两个瓣叶均遭严重破坏时，是瓣膜置换术的适应症。此外，瓣膜赘生物、瓣环脓肿、腱索断裂均为瓣膜成形手术的适应症。AIE病人实施瓣膜成形术后，感染的复发是由残存感染灶而引起，避免感染复发的关键取决于对AIE感染的瓣叶的切除范围的大小。Dreyfus［7］等道用切除感染病灶及四周2mm的正常组织的方法，避免了感染的复发。我院采用了用0．2％呋喃西林充分冲洗病变局部，彻底切除肉眼所见到的炎性病变组织，如赘生物及红肿的瓣叶后均能实施了瓣膜成形手术，随访至今，没有发现1例感染的复发。因此我们认为，此方法是可行的，其它心脏中心也有对AIE形瓣膜成形术的远期无感染复发的道［7-9］。对AIE的病人需彻底切除感染灶，很多病例不用其它填充物，很难实施瓣膜手术，Dreyfus［7］等道，对于严重损害的二尖瓣大部分用自体心包片填充缺损瓣膜成形的手术。冈田［11］等道缺损累及二尖瓣前叶三分之一以下的病人，使用戊二醛处理过的自体心包片填充成形手术的病例，今后在AIE病人中，病变累及前叶的范围较局限的病例，应用自体心包片来填充修补的术式将会得到更多人的应用。我们认为，不仅是对HIE也对AIE病人使用Carpentier环积极实施瓣环环缩成形，将有助于术后的瓣环扩大。我院实施的3例AIE病人，因具备了①经内科治疗无效的心功能不全。②对药物产生耐药性的细菌。③反复出现的栓塞。④超声检查心内见1cm的赘生物中的某些条件。所以虽然是AIE亦采用了急诊或限期手术，此3例的炎性病变均局限在后内交接处，均判定为能够彻底清除，采用了切除瓣膜腱索重建的瓣环成形等术式。随访至今，无一例感染的复发、死亡的病例，我们认为把握最佳的手术时机及手术适应症，采用最合理的瓣膜成形术式，将对AIE感染局限的病人亦有效。4结论感染性心内膜炎而导致的二尖瓣关闭不全15例病人中，实施了包括AIE的14例，积极采用了瓣膜成形手术，并取得了良好的效果。我们认为瓣膜成形术不仅对感染性心内膜炎引起的二尖瓣反流期亦对活动期病人均有效，虽然需要对今后远期继续给予随访，但随着瓣膜成形技术的钻研，瓣膜成形术将成为IE的首选手术方式。参考文献1．Deloche，A，Jebara，V.A，Relland，J.Y．M．etal．ValverepairwithCarpentiertechniques．J．Thorac．Cardiovasc．Surg，1990;99：990~10022．Gillinov，A．M，Cosgrove，D．M，Blackstone，E．H，etal.DurabilityofmitralValverepairfordegenerativedisease．J．Thorac．Cardiovasc．Surg，1998;106：734~7433．Manhans，D．R，Mohri，H．Hessel，E．A．etal．Experiencewithsurgicalmana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