二尖瓣关闭不全的病因讨论（解答）

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二尖瓣关闭不全的病因讨论（解答）时间：2006-8-21　来源：本站原创　作者：黄新胜　点击：

男性24岁患者，中等活动后气促2年，发现心脏杂音7年。患者2年来无明显的发热病史。体格检查：心脏向左下扩大，第一和第二心音大致正常，心尖部可听到第三心音，4/6级全收缩期杂音，向左腋下传导，舒张中期杂音1/6级。X线胸片提示心脏扩大。心电图提示窦性心律，心率81次/分钟，左心室肥厚。超声心动图检查（图1-4）：左房55mm，左室舒张期直径65mm，左室收缩期直径39mm，右房和右室不大。二尖瓣舒张期血流速度1.68m/s，二尖瓣开放好，收缩期关闭不拢，在瓣膜关闭不全的边缘部位见反射增强，在标准的胸骨旁长轴切面上，收缩期二尖瓣前叶瓣体脱向左房，超过二尖瓣环连线0.27cm。彩色多普显示二尖瓣返流面积23.63cm2，主动脉瓣和三尖瓣开放和关闭好，室壁搏动好，左室射血分数68%。

问题是：通过超声心动图检查能否准确地推测导致二尖瓣返流的病因？此患者正确地诊断应该是什么？

本期答案：二尖瓣关闭不全的病因比较多，单纯的依赖超声心动图确定所有患者的病因可能有困难，但是，由于超声心动图良好的空间和时间分辨率，通过多个切面扫描，往往能准确地显示大体的瓣膜病理解剖情况，由于很多导致瓣膜的疾病有特征性超声心动图表现，因此，在很多情况下结合病史，超声心动图可以正确地判断患者的病因诊断，例如二尖瓣脱垂、瓣膜穿孔、腱索断裂、风湿性瓣膜病、先天性二尖瓣病变等。

此患者过去的超声心动图诊断为二尖瓣脱垂合并二尖瓣关闭不全，然而我们在超声心动图检查过程中，尽管患者的二尖瓣看上去似乎比较大，反射稍增强，但是二尖瓣脱垂并不是十分明显，二尖瓣前叶瓣体收缩脱向左房，仅超过二尖瓣环连线0.27cm，实际上还达不到超声心动图诊断的3mm以上标准，然而患者出现明显的二尖瓣关闭不全（如图1和2所示），导致左房和左室明显增大。同时也见不到二尖瓣呈挥鞭样运动和收缩期二尖瓣缘朝向左心房的特征性二尖瓣腱索断裂的超声心动图表现。患者室壁运动正常，也不支持乳头肌功能不全的诊断。超声心动图主要显示二尖瓣关闭不全的边缘瓣膜增厚、反射增强，二尖瓣前后联合部位及瓣下结构未见明显增厚，因此也不支持风湿性瓣膜病的诊断，更为重要的是风湿性瓣膜病不会出现瓣膜的缺失性变化。

通过非标准的切面观察（图5和6），患者的二尖瓣前瓣出现一个比较大的缺口，直径约1.62cm；在二尖瓣短轴切面上，清晰地显示二尖瓣前瓣靠近前外联合部位瓣膜缺失（图3和4），因此我们考虑患者二尖瓣病变与感染性心内膜炎有关，由于感染性心内膜炎导致二尖瓣穿孔或瓣膜缺失。再次追问病史，患者于7年前有比较长时间的发热病史，经过当地医院抗感染治疗后（具体不详）发热消退。

根据患者病史和超声心动图表现，可以确定患者二尖瓣病变是由于过去的感染性心内膜炎所致，感染性心内膜炎导致瓣膜穿孔和瓣膜缺失，因而出现明显的二尖瓣关闭不全。在外科手术中证实了我们的推测，发现二尖瓣前瓣靠近前外联合部位瓣膜缺失2.0×1.0cm，由于修补困难，进行了二尖瓣置换术。