BlancheP.Alter
再生障碍性贫血（AA）可能是遗传或获得的。其差别不在于患者的年龄，而是依赖于临床和实验室诊断。内科血液学家必须注意到遗传性疾病在成人中的临床表现，以免对他们的病人进行错误的治疗。对于成年患者，内科医师也必须认识到原来患有遗传性AA的儿童存活下来，长大成人，现在需要他们给予治疗。形成全血细胞减少的遗传性骨髓衰竭综合征主要包括Fanconi贫血、先天性角化不良、Shwachman-Diamond综合征和无巨核细胞的血小板减少症。发病年龄波动很大，但是经常包括以前未确诊的Fanconi贫血或先天性角化不良的成年患者。已经发现许多与这些疾病相关的基因（12个Fanconi贫血基因，3个先天性角化不良基因，1个Shwachman-Diamond基因及1个无巨核细胞性血小板减少症基因）。那些看起来像是获得性AA的儿童或成人，通过疑是和特异性的检查，可能被诊断为遗传性疾病。对所有年龄段的AA患者进行正确分型，对于选择适当的治疗原则来说无疑是必需的。
儿童和成人AA的评价不同，这是基于大部分儿童AA具有潜在的遗传学与病因学特点，而大多数成人AA是获得性，与遗传无关。但是，这种分界不清，不能仅通过年龄确定。已经有60岁以上的患者被诊断为遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS）,而且有婴儿确诊为获得性AA。不同的病因或年龄，其治疗原则常常不同。造血干细胞移植（SCT）亦取决于骨髓衰竭患者的年龄和病因。除此以外，部分IBMFS患者也是白血病及/或特异性实体瘤的高危人群，而获得性AA患者也易患造血系统的克隆性疾病（以免疫抑制剂治疗）或继发的实体肿瘤（干细胞移植的受体）。有关所有骨髓衰竭的综述参见近期出版的相关著作。1,2
遗传性骨髓衰竭综合征
有IBMFS的AA患者的重要线索在于进行体格检查（表1），因为体格检查能揭示IBMFS的特异性综合征。这包括Fanconi贫血（FA）的caféaulait斑点和桡骨畸形，先天性角化不良（DC）的手指和脚趾甲角化不良，Diamond-Blackfan贫血（DBA）的拇指畸形，伴桡骨缺失的血小板减少症（TAR）的桡骨缺失。但是，某些IBMFS并没有一个特异的表现型，某些患有IBMFS的患者可能表现正常。而且，这些综合征的诊断时间全部在儿童期的说法也是错误的；但是成人这一潜在的患病人群很难确定。然而至少25%患有AA的儿童也许已存在遗传学的病因，对于成人中低于10%比率的估计也许太低了。1
其他的线索包括家族史，家族史必然包括有关白血病、实体肿瘤、先天缺陷或其它形体畸形的信息。IBMFS的遗传类型包括常染色体的隐性遗传，常染色体显性遗传，X染色体隐性遗传及散发的遗传，这样就组成了遗传谱系（表1）。个人相关的医学史也很重要，因为在发展为AA之前，许多IBMFS患者（特别是FA和DC）可能患者特异的肿瘤、骨髓异常增生综合征（MDS）或白血病。患者的种族也是相关因素，因为犹太人、南非人和西班牙吉普赛人存在FA基因突变，这就把人群中预期的基因突变携带率从1/300升高为1/100，纯合子的发生率从1/360,000升高为1/40,000。进一步分析患者输血前的全血细胞计数，渐变的而不是迅速的贫血、巨红细胞症和胎儿血红蛋白升高与长期存在的骨髓衰竭相一致，这在遗传性AA患者中更多见。
表2列出了每种IBMFS常见的治疗方法，表3总结了IBMFS向白血病和特异的实体肿瘤演变的可能性。IBMFS并发肿瘤的情况不属于本文讨论的范围，但在此提出以提醒血液学医师，所有的IBMFS都处于恶变前状态，甚至“良性”的血液学疾病也可能最终进展为实体肿瘤。
必须指出，血液学家在治疗成人遗传性骨髓衰竭综合征方面面临两个挑战：1）表面看来是获得性的，但实际是遗传性的；2）已知患有IBMFS的患者已至成年，需要非儿科血液学家的治疗。本文主要讨论前者；我建议这两类患者的治疗原则应与具有IBMFS治疗经验的内科医师合作制定，不管患者的年龄如何。
全血细胞减少症
Fanconi贫血
Fanconi贫血（FA，OMIM227650）是IBMFS中最常见的一种。1尽管已知大约75%的FA患者具有一个或多个形体畸形（表1），但大多数患者表现正常或仅有细微的形体改变（诸如短小身材，caféaulait斑点和鱼际肌发育不全）。据报道大约10%的患者在确诊时≥16岁，而且我知道最近诊断为FA患者有的已40~50岁。已经表明显著的先天缺陷与早期血液学发病有关。3由此推论，无先天缺陷的FA患者可能在晚年进展为骨髓衰竭或根本不会发病。儿科血液学家来说，诊断难度就减轻了，因为FA患儿可能有先天缺陷，或者对于任何AA的患儿首先就会想到FA。对于成人血液学家诊断难度就要大一些了，要考虑诸如FA等遗传性骨髓衰竭综合征，特别是当面对一个形体发育正常的成人患者时。
为了明确诊断必须想到FA。常规的检查方法是在经诸如双环氧丁烷或丝裂霉素C的培养后在有丝分裂原刺激下测定外周血淋巴细胞染色体断裂的增加。但是，至少10%患有FA的患者具有造血细胞与体细胞的嵌合现象，即干细胞存在分子遗传学的修正，导致一个等位基因回复到正常，这使得其后代获得了生长优势。4,40因而，如果强烈提示FA，需要进行皮肤活体组织检查，并在培养的成纤维细胞中测定染色体的断裂情况。FA的诊断步骤见图１。
FA是常染色体隐性遗传的疾病。迄今为止已经克隆出超过12个FA基因中的11个。FA的基因产物在一个复杂的途径中起作用，而这一途径最终促使修复对DNA的损害。中间步骤包括由FANCA、FANCB、FANCC、FANCE、FANCF、FANCG、FANCL和FANCM4a形成一蛋白复合体，该蛋白随后催化FANCD2的下游蛋白产物泛素化，产生的蛋白产物能因此参与包括诸如BRCA1、AT、NBS、Mre11等其它基因产物的DNA损害反应。5,6这一过程由于FANCD1（如BRCA27）和FANCJ（如BRIP1）的发现而更加复杂。41-44FANCI已经发现但目前还未进行克隆。8因而，一个研究利用Westernblots的方法对绝大多数FA患者进行筛选试验，在这个实验中，可以用FANCD2的抗体鉴别出D2的存在或缺失，以及从初始的D2蛋白（短的）中识别单泛素化（长的）。9正常的人体中FA途径是完整的，泛素与D2蛋白结合，Westernblot显示2条带，如果FA途径的障碍出现在泛素化之前，FA患者仅显示1条带。
部分FA基因已经克隆到逆转录病毒中，并在培养中导入FA细胞。在致DNA损伤化学试剂的作用下可以使染色体断裂或细胞生长不良，而纠正这些过程的基因正是那些细胞中突变的，而且决定患者互补组的基因。通过基因测序可以识别这些突变。如果有大量的突变检测方法，绝大多数AA患者通过染色体断裂而首先筛选出FA，如图１所示。
对于患者来说，不能正确诊断FA常常是致命的。据我所知，FA患者对免疫抑制剂不起反应，患者可能在这样的治疗期间浪费宝贵的治疗时间。FA协议原则建议，在Hb≤8g/dL、PLT≤30,000/fL、中性粒≤1000/fL时便开始治疗（www.fanconi.org）。如果有HLA匹配的同胞，推荐进行SCT。在没有HLA匹配的同胞时，如果有合适的替代供者，也可以进行异基因SCT，尽管这样的风险要明显增加。由于FA患者的非造血组织对DNA损害的敏感性，FA患者SCT方案要在获得性AA的SCT方案的基础上进行调整。包括使用低剂量的环磷酰胺，不进行辐照，或基于福达拉滨的方案。10,11患有FA的患者是急性白血病和实体肿瘤的高危人群，特别是头和颈部的鳞状细胞癌，进行SCT的患者其风险进一步增加。这与严重的移植物抗宿主病相关，但可以通过使用毒性较轻的预处理方案减轻其副作用。12
在由FA导致的骨髓衰竭患者中，大约50%的患者应用雄激素治疗有效。血象的进步仅表现在Hb，或二或三系的变化，持续时间长短不一。严重的嗜中性粒细胞减少症能对粒细胞集落刺激因子（G-CSF）起反应，一些患者在治疗后出现Hb和PLT的增加。13然而FA的基因治疗还不成熟。
先天性角化不良
先天性角化不良（DC）是一种遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS），大多数患者实际上在成人时才诊断该病，因为作为该病特征性表现的三联征（指甲角化不良、lacey网状皮疹和口腔粘膜白斑）经常在中青年期才表现出来。在这里，该病的诊断对小儿科的血液学家提出了挑战，因为小儿科的血液学家在治疗患有严重AA的儿童时，可能本病的特征性症状还没有显现。这些患者对免疫抑制剂不起反应，在SCT成功后，可能会有像慢性移植物抗宿主病一样的症状出现，但是其实际上正是DC的特征表现。指甲畸形往往是本病的首发症状，但是在中性粒细胞缺乏症患者多半误诊为真菌感染。另一个早期标志是因泪管狭窄导致的泪溢。
临床上DC是X隐性遗传（OMIM305000）、常染色体的显性遗传（OMIM127550）或常染色体隐性遗传（OMIM224230），家族史可以可以提供一定的证据。14,15大多数X隐性遗传男性患者的病因为Xq28在DKC1的突变，它编码dyskerin蛋白，该蛋白涉及对端粒的维护。在常染色体显性遗传的家族中的一些患者存在3q26的TERC突变，而它是端粒酶复合物中RNA的模板。在许多DC家族中，相关基因好象既不是DKC1又不是TERC，甚至在那些看似常染色体隐性遗传的家族中没有发现突变的基因。DC中已经描述过“预期”现象，这种特征性表现会出现在较年轻的后代中，而他们的亲属象年长的成人一样发病。16
图⒈Fanconi贫血的诊断步骤。必须考虑FA，进行合适的检测，这取决于疾病的可疑程度。
最近，几个机构已经注意到确诊的获得性AA患者中有些人（和对免疫抑制剂无反应的患者）的外周血白细胞的端粒很短，并发现一些患者存在TERC基因的突变。17-19这些突变也在一些没有患AA的家庭成员中检测到。患者和其家属都没有特征性DC的临床表现。进一步的调查发现其他患有AA和无临床表现的患者（血细胞中具有短的端粒）也有TERT的突变，这是编码端粒酶反转录酶的基因。20NIH的AA队列研究显示，TERC和TERT突变的发生率分别为2.5%和3.5%。该作者提示TERT和TERC突变是AA的遗传危险因子，能增加环境对人体的各种危害的敏感度。在一个联合评论中，Fibbe指出应该对免疫抑制剂治疗失败的AA患者和具有AA家族史的人检测端粒长度。21而且，出现在患者端粒维护途径中任何基因的突变实际上是“先天性角化不良”的另一种表现，而不是“家族性AA”。这个说法因为在一些临床上表现为DC患者中观察到TERT发生歧义突变现象而进一步加强。22但要指出的是，在所有的AA患者中筛检DC患者，即分析端粒长度，目前仅在研究性的实验室进行，而且通常只针对高度怀疑为DC的患者。
DC与FA的治疗原则类似。一线治疗药物通常是雄激素，单独加用G-CSF或再加用促红细胞生成素。23尽管SCT也是一种尝试，但直到最近其结果仍很差。1最近，已经有报告指出非清髓性移植具有良好的短期结果，但是我们还要等待更大规模的系列研究和长期随访。24尽管移植组在对FA制定改进的SCT方案方面相当成功，但目前还没有理想的治疗DC的有效方案。不管患者称为的“DC”是TERC或TERT突变或是“家族性获得性AA，因为用来治疗获得性AA的SCT方案可能对DC患者具有毒性，这更加强了认识DC的必要性（或在端粒酶途径的基因突变）。
Shwachman-Diamond综合征
患有Shwachman-Diamond综合征（SDS，OMIM260400）的患者通常在儿童期表现为胰腺分泌不足导致的营养不良和中性粒细胞减少。25但是，一大部分继续进展为AA，MDS或白血病。1这些并发症可以出现在到达成年期的SDS患者，处于成年期的患者已经“逃出”了小儿科血液学家的视野。
SDS是常染色体隐性遗传性疾病，大多数进行基因检测的患者都发现具有位于7q11的ShwachmanBodianDiamond综合征基因（SBDS）。26SDS患者在儿童期由于血清胰蛋白酶原低而被发现胰腺分泌不足，尽管随年龄的增长这种症状会有所改善，直至成年时达到正常。更特异的指标是血清胰淀粉酶低，在正常儿童中直到3岁才增加，但在SDS的儿童和成人都低。27嗜中性粒细胞减少症的诊断需要血象至少3次的证据，并且随年龄而改善。大约一半报道的SDS患者具有骨干骺端发育不全，非营养不良性短小身材是一个典型特征。大约40%的SDS患者在35岁前发展为另外的血细胞减少症，包括AA。合并嗜中性粒细胞减少症的SDS患者对G-CSF起反应，而伴全血细胞减少的患者需要雄激素治疗，必要时考虑SCT。令人遗憾地是，SCT的生存率大约是50%，而不管是匹配的同胞供者还是无关供者。1患者死亡与并发MDS或白血病以及环磷酰胺的心脏毒性有关。
SBDS基因的突变检测现在可用于诊断在儿童期未诊断的伴嗜中性粒细胞减少症或AA的成年SDS患者，但应有与这一诊断符合的阳性家族史或个人史。
无巨核细胞性血小板减少症
无巨核细胞性血小板减少症（OMIM604498），缩写为Amega或CAMT（针对先天性无巨核细胞性血小板减少症），患者通常在儿童期因表现为骨髓巨核细胞减少伴非免疫性血小板减少症而确诊。1这些患者经常进一步进展为AA、MDS或白血病。这是常染色体隐性遗传的疾病，几乎在所有的患者中检出位于染色体1p34的促血小板生成素受体MPL的复等位基因突变明确诊断。28德国研究人员发现伴有此突变的患者由于mpl功能的缺失而进展为早期的全血细胞减少症，而伴有歧义突变的患者此过程延迟或较轻。唯一可行的治疗方法是SCT，有报道指短期生存率满意。29在患者进行SCT后，血液学家应进行长期随访以获得有关移植失败或发生白血病风险的有用资料。而在此状态下的患者不太可能在成人期才表现出相关症状，且尚无数据表明MPL突变在成人AA的发病过程中不起作用。
单系血细胞减少症
遗传性单系血细胞减少症的患者通常在儿童期确诊。本节简要涉及到成年期才确诊的患者及已经进展为全血细胞减少症的患者。
Diamond-Blackfan贫血
Diamond-Blackfan贫血（DBA，OMIM105650）是一种纯红细胞AA，其中90%的患者在1岁以内确诊，最近确诊的成年患者的报道尚未证实。1,30但是，DBA确实也在患儿的较年长家族成员中发现。DBA的形体改变包括短小身材和拇指畸形（发育不良、三指节畸形或伴鱼际肌发育不良），但是许多患者外观正常。1DBA患者的贫血通常是大红细胞性的，伴胎儿血红蛋白升高和红细胞腺苷脱氨酶增加；这些特征也在非贫血的患儿家属中发现。31基因突变位于19q13.2，这是小核糖体蛋白（RPS19）的编码基因，该突变出现在大约25%的DBA患者中，同时这一突变也出现在无症状的患儿家属中。因而，DBA可能首先被诊断为成人纯红细胞AA（PRCA）。另外，一小部分DBA患者可能进展为全血细胞减少症，32尽管这一发展过程是否由于DBA本身的作用，或是长期输血的并发症还不得而知。
大多数DBA患者对皮质类固醇治疗有效。那些需要以大剂量皮质类固醇维持或对治疗无效的患者，常进行定期的红细胞输注，逐渐需要祛铁治疗。对于这部分患者SCT常是首选。33必须指出15%-25%的DBA患者经历一个缓解期，并不需要再治疗，他们可能在到达成年后复发。
伴桡骨缺失的血小板减少症
伴桡骨缺失的血小板减少症（TAR，OMIM27400）是IBMFS中唯一只在新生儿期确诊的类型，这一综合征以伴桡骨缺失的血小板减少为特征。尽管血小板减少症开始可能很严重，但随年龄增长通常得以改善，而且并无继发AA的报道。1然而，已有报告称可以发生白血病。我也观察到一例20岁伴血小板减少但无桡骨缺失的患者，她在十几岁时便发现血小板减少症（她的同胞中有一例轻型TAR）。因此，这一诊断的作出需要血液学家丰富的临床知识。尚未发现针对这一常染色体隐性遗传疾病的特异基因改变。在幼儿期或以后成长阶段中需要手术治疗时的针对性措施包括必要的血小板输注。若不发生严重的血小板减少症，SCT常不进行。34
严重的先天性中性粒细胞减少症
严重的先天性中性粒细胞减少症（SCN，OMIM207700）定义为早期发病的严重中性粒细胞减少，即中性粒细胞绝对计数低于200/mm3和严重的感染。一半以上的患者具有中性粒细胞弹性蛋白酶（ELA2，位于19p13.3）的显性突变，一部分患者存在GFI-1的突变。35,36ELA2突变也能再循环中的中性粒细胞中检测到，这种情况往往见于成年人中。表现为外周中性粒细胞的减少。SCN患者直到成人期才确诊的可能性不大，这只是个别情况。SCN患者可能进展为MDS或白血病，但是尚未有AA的报道。SCN患者对G-CSF治疗有效。因而，那些应用G-CSF治疗显效从而摆脱因中性粒细胞缺乏导致败血症风险的患者，所要面临的是患白血病的风险仍然存在。
获得性再生障碍性贫血
在儿科血液学中，只是在所有的遗传性综合征都被考虑过并排除以后，AA才诊断为获得性。而在非儿科血液学中，AA通常被认为是获得性的。实际上，儿童也能发生获得性AA，而且发病机制与成人大体相同。发病原因包括暴露于诸如放射线，化疗药物或某些化学性药物等有毒化学制剂。其它病因包括怀孕、肝炎相关和嗜酸粒细胞增多的筋膜炎。绝大多数AA病例是是原发性的，也可能是免疫介导的，其机制包括细胞毒T淋巴细胞的活化、干扰素γ和肿瘤坏死因子-α的产生。37-39一个近期的研究报告T细胞受体Vβ链特异的T细胞亚群比例升高，提示在受抑制细胞中显性克隆的扩增。38还不清楚儿童获得性AA是否有类似成人的免疫机能紊乱，因为引用的研究报告主要包括成人。
获得性AA的治疗不同于遗传性骨髓衰竭疾病的治疗。SCT的成功在某种程度上依赖于对于免疫抑制或髓系抑制方法的选择，并且需要已知基础疾病。两种处理原则是对立的。遗传性骨髓衰竭综合征的患者对雄激素、G-CSF或促红细胞生成素起反应，但在获得性AA中这些治疗可能不那么有效。另一方面，获得性AA患者对诸如抗胸腺细胞球蛋白和CsA等免疫抑制剂治疗有效，而在遗传性患者则无效。
要进一步了解对成人和儿童AA的诊断和处理原则，请参阅Maciejewski和Risitano（成人AA）和Guinan（儿童AA）的相关论述。
