吉林大学附属中日联谊医院作者：宋炳慧
短暂性脑缺血发作（TIA）是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍.导致供血区局限性神经功能缺失症状，是脑血管的可逆性神经功能缺损，症状于24h之内完全消失。这是传统的定义。随着人们临床经验的积累及影像学方面的进展，人们又重新认识了TIA，现就近几年TIA的研究进展情况作一综述。
1TIA的新概念多数专家认为，当症状恢复且无残留体征时则为短暂性发作，当存在残留症状及神经功能缺损时则为永久性的损伤。一般情况下短暂性症状仅持续数分钟，很少超过1h。当超过1h，常常残留永久性神经功能缺损。脑影像学常表现有脑梗死。故目前公认的是Albers等在新英格兰医学杂志上发表的TIA的定义，即TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1h之内，且没有急性梗死的证据。若临床症状持续存在，并有与神经功能缺损相符的特征性影像学表现，则应诊断为脑梗死。
2TIA的分型或分类近年来，就TIA伴有梗死病灶这一现象不少学者提出了自己的观点。Ay等将TIA命名为伴有梗死的一过性症状（transientsymptomsassociatedwithinfarction，TSI）后，Ay等又将TIA分为TSI和无梗死的TIA，TSI更易发生中风。Kidwell等从临床和时间的角度提出了“急性脑血管综合征（acuteischeiniccerebrovascularsyndrome，AICS）的概念，将临床特点、支持的实验室和影像学证据结合到诊断中，增加了诊断的可靠性，AICS分为4型:（1）明确的（dcfinite）AICS:急性发作的任何程度的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，并有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据。（2）疑似的（probable）AICS:急性发作的任何程度的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，没有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据，但影像学、实验室和临床又不支持非缺血的病因，同时还排除了其他病因。（3）可能的（possible）AICS:急性发作的任何程度和时限的符合局灶性脑缺血的神经功能缺损，没有影像学或实验室证实的急性血管缺血的病理证据其他可能的病因也不能除外，症状也可能是非局灶性的或定位困难。（4）排除的（not）AICS:急性发作神经功能缺损影像学或实验室证实为非缺血性病理。
3 TIA的影像学方面的研究进展磁共振弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）对TIA的诊断较传统的CT和磁共振成像（MRI）更敏感、更具特异性，DWI可发现症状后10~15min出现的细胞水肿。关于TIA患者DWI阳性的相关因素目前意见还不一致。Kidwell等研究证明TIA持续时间越长，DWI阳性率越高。但Ay等却认为TIA的持续时间与DWI的阳性率并无关联，发作并持续10min的患者出现了DWI异常，而一些DWI阴性的患者症状超过了12h。Inatomi等研究证实以下因素可以预测DWI阳性的TIA:功能缺损持续超过30min，局灶的皮质体征及选择性的卒中危险因素（脑血管病史、糖尿病史及房颤史）。Lamy等认为TIA发作持续时间长≥60min、失语、运动障碍与DWI病灶相关。超过半数（持续时间>60min）的TIA患者有DWI病灶。DWI异常不一定有脑梗死。Kidwell等研究发现，约有1/4的TIA患者有确实的脑梗死，也有1/4的患者早期表现为DWI异常，后期无确定的脑梗死的证据，这提示DWI异常可能是可逆的。但新的观点如Inatomi等认为，所有超急性期DWI异常的病灶在亚急性期仍持续存在，这提示所有超急性期DWI的异常都是不可逆的病灶，已存在梗死。弥散MRI对判断TIA的预后也有重要价值。Purroy等研究认为，症状持续超过1h、超声发现颅内外血管中度到重度狭窄是中短期内发生新的缺血性脑血管事件的高危因素。Coutts等也证实TIA患者急性期出现DWI异常和磁共振血管造影发现血管阻塞，预示着未来发生卒中的危险增加。
4 TIA的病因主要包括心源性血栓、颅证实距离症状出现的时间越近检测到MES的数目和几率越高。Brobeck等提出内膜-中膜厚度与颈动脉斑块回声与TIA的风险相关。动脉硬化程度对TIA风险预测价值有限。
5 影响预后的因素发生卒中的预测因素包括:年龄超过60岁，糖尿病史，TIA持续时间超过10min，肢体无力和语言困难。可能再发TIA的因素包括:年龄超过60岁，肢体麻木，TIA持续时间小于10min，既往有TIA多次发作史，DWI异常的患者持续时间越长预示着更大的卒中危险。Landi等研究发现，影响TIA预后的高危因素包括:颈动脉狭窄大于70%，同侧粥样斑块伴溃疡，高危险的心源性栓子，表现为半球症状的TIA，年龄大于65岁，男性，距上次TIA小于24h。Brown等指出，首次TIA或卒中后短期内再发卒中的危险比心血管事件的危险要高。Rothwell等最近提出了6点“ABCD”评分法来判断TIA患者的预后，具体包括:年龄大于60岁=1血压:收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg=1临床特点:单侧无力=2，语言障碍不伴无力=1，其他症状=0症状持续时间:>60min=2，10~59min=1，<10min=0。研究发现，评分大于等于5的患者中，早期再发卒中的危险为27.0%，而评分小于5的患者中，7d内卒中的发生率仅为0.4%。<4分者仍可能发生TIA，甚至出现梗死灶。TIA被公认为缺血性卒中最重要的危险因素，哈佛大学的研究结果显示，50%的缺血性卒中患者有TIA史。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。约1/3的TIA患者将发展为脑梗死。国内报道，在初次TIA发作后1个月约21%发生脑梗死，对短期内将要发展成脑梗死的TIA患者，应引起临床医师关注，积极治疗这类TIA患者至关重要。TIA的主要原因为血流动力学障碍即脑动脉严第5期闵汇刚，等.短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的相关因素分析重狭窄并血压波动，其次为微栓子因素或少见的红细胞增多等血液因素。TIA反复发作可能反映了血流动力学障碍持续存在而未得到纠正或产生微栓子的病灶活动性较强。TIA持续时间长短及发作时神经功能缺损程度则可能反映栓子的大小、血流动力学障碍的严重程度以及侧枝循环的情况。当TIA发作次数越多、单次持续时间越长，发生脑梗死的危险性相应增加。动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，因种族差异，亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉而欧美人好发于颅外动脉，62%的TIA患者存在颈部或颅内血管狭窄，而颅内血管狭窄最为常见。高血压是脑梗死的独立危险因素。糖尿病极易引起脑部微小动脉疾病及腔隙性脑梗死，是大动脉粥样硬化的危险因素，也是公认脑梗死的重要危险因素。脂蛋白（a）具有强烈的致动脉粥样硬化和使血栓形成作用，其水平的高低可反映动脉狭窄程度，脂蛋白（a）中的载脂蛋白A与纤溶酶原有高度同源性，可通过干扰纤溶系统使凝血及纤溶功能异常，导致高凝状态和血栓形成前状态，促使血栓形成。国外研究表明，缺血性脑血管病血浆D-二聚体增高。D-二聚体水平增高时，D-二聚体微结晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜D-二聚体还能促进血小板黏附、聚集，使体内处于高凝状态。脂蛋白（a）及D-二聚体在TIA的发生发展中均起一定作用。阿司匹林在缺血性脑血管病二级预防中的作用已得到广泛证实，TIA急性期应用阿司匹林实际上就是早期的二期预防。TIA发作后给予抗凝治疗可为粗糙的斑块表面提供一次修复的机会，血栓形成的减少使TIA发生的次数减少，也减少了进展为脑梗死的机会。国内一项多中心随机对照研究显示，使用巴曲酶3d内可使68.97%的频发TIA得到控制，其中12h内停止发作者占38.46%。巴曲酶的作用机理是能降低纤维蛋白原，促使纤溶酶形成，降低血液黏度，抑制红细胞凝聚和沉降，增加红细胞通过毛细血管的能力，从而改善循环，迅速控制TIA发作，防止脑梗死的发生。综上所述，我们认为TIA进展至脑梗死有许多危险信号，如高血压、高血糖、高水平脂蛋白（a）及D-二聚体的升高。另外，对TIA发作频率高、持续时间长、发作时神经功能缺损程度重的患者应高度警惕。积极给予临床干预治疗，根据个体差异给予抗血小板聚集、抗凝、降纤治疗，能明显降低进展至脑梗死的机会。
6 治疗6.1 小剂量阿司匹林对TIA有预防作用 阿司匹林和缓释双嘧达莫复合制剂已经被美国FDA批准用来预防卒中。6.2 抗血小板治疗过程中出现TIA发作，首先考虑患者是否长期按时服药，其次要进一步明确TIA的病因。患者是否有房颤或心源性栓子来源，如有应行抗凝治疗，同时积极控制危险因素，如不伴有房颤抗凝治疗联合抗血小板治疗不但无益，反而增加出血的危险。6.3 抗凝剂的使用 对于有心源性栓子或粥样斑块栓子证据的患者，若无禁忌应给于抗凝治疗。Algra等指出中等剂量口服抗凝剂预防TIA的证据不足，仅适于临床部分应用，大剂量抗凝剂:出血危险大，不宜用。小剂量抗凝剂:与阿斯匹林比较，效果并不好或更差，不过伴有房颤的患者也可以发生非心源性栓塞性卒中。即使患者伴有房颤也要对患者非心源性的危险因素进行预防。对于经过充分抗凝的TIA患者如果再次发生TIA意味着其病因可能是非心源性的。对大动脉狭窄并有微栓子信号的患者应加强抗凝治疗。6.4对于有颈动脉狭窄的TIA患者可考虑颈动脉血管成形术和支架术（CAS）及内膜剥脱术（CEA）。
7．短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的多因素分析TIA被认为是脑梗死的超级预警信号，TIA发生后1年内脑梗死发生的机率最大，美国和德国两项研究发现1年内脑梗死的发生率分别是6·6%和5·19%。我国王新德教授对72例患者进行了长达3·5年的随访，脑梗死的发生率65·7%，1年发生率2·6%。近年美国一项多中心大样本TIA短期预后的研究结果显示:10·5%（180/1707）的患者在TIA发生后90d内发生脑梗死。TIA进展至脑梗死的患者在糖尿病病史、高血压病史、TIA发作次数≥3、神经功能缺损评分、颈动脉斑块与未进展至脑梗死的患者有明显差异。高血糖是脑血管病的一个重要危险因素，高血糖促进氧化，产生氧自由基，可抑制人体内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，引起血管壁的损害，诱导脑梗死的发生。近年来，国内外的学者报道在超负荷血糖的条件下，机体血管内皮细胞细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的表达及血清可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）的含量增加，并引起广泛的微血管损伤，而导致糖尿病脑梗死的发生。而超负荷血糖条件下脑组织缺血反过来进一步促进ICAM-1的表达，这样就形成了一个恶性循环，最终导致更严重缺血性脑血管病的发生，这可能是糖尿病导致TIA进展至脑梗死的机制之一。还有研究证实，2型糖尿病患者出现胰岛素抵抗，可能影响组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的合成和释放，抑制纤溶作用，进而加重缺血后神经功能的恶化。伴高血糖的脑梗死患者血中胰岛素水平增加，是胰腺对高血糖的应激反应，有利于降低血糖和疾病的恢复。因此对伴高血糖的TIA患者适当加用胰岛素控制血糖，对脑梗死的恢复是有益的。高血压病史是进展组患者的另一主要危险因素，本研究表明进展组患者合并高血压病史明显大于对照组。有文献报道发病后36h收缩压每增加2·5kPa，缺血性脑卒中进展的危险性下降0·66，早期血压下降是肢体瘫痪症状加重的重要原因。有研究结果表明进展组颅内外血管狭窄明显高于对照组，主要为大脑中动脉水平段或颈内动脉末端狭窄，因此认为疾病进展的主要原因与高血压所致大血管狭窄有关，而大血管变窄可导致狭窄远端血流灌注减低，在侧枝循环不良的部位发生梗死，故有些患者尽管血压很高，但血压略有下降症状即加重，尤其脉压小的患者血液动力学机制加重了半暗带区血供，进一步发展至脑梗死。故在TIA发病期间，应慎用降压药，以免造成低灌注使病情加重进展至脑梗死。本研究进展组的51例患者有8例合并颈动脉斑块，经统计学分析显示颈动脉斑块也是TIA进展至脑梗死的重要危险因素。据相关文献报道:TIA患者动脉狭窄可达51%。TIA主要是微栓塞和脑血管痉挛引起，而两者可能均与颈动脉斑块有关，引起TIA的微栓子主要来源于颈内动脉系统动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落。另外脑动脉斑块造成的血管狭窄还可形成血管涡流，刺激血管壁发生血管痉挛而导致TIA，如果频繁的微栓子脱落或较大栓子脱落将使TIA进一步发展为脑梗死，故有TIA病史患者应进行脑动脉影像学等检查如经颅多普勒、颈动脉彩超、脑血管造影以明确血管病变的范围和程度，必要时进行外科手术治疗，清除动脉粥样硬化斑块，减少发展至脑梗死的可能。短期内连续发作即24h发作2次以上或72h发作3次以上，2次发作间神经系统缺损症状消失或基本消失符合增强型TIA的患者在进展组有21例，对照组有2例，两组差异极为显著。有人将逐渐增强型TIA命名为内囊预警综合征（warnningsyndrome），并指出该类型患者有较高的早期脑卒中发生率。本文结果也支持此观点。入院时神经功能缺损评分进展组高于对照组，ogistic回归分析显示该因素进入回归模型，故神经功能缺损评分可作为近期易发展为脑梗死的判断条件之一。TIA发作次数≥3，入院时神经功能缺损评分高，颈内动脉斑块，高血压病史、糖尿病史是TIA进展至脑梗死的危险因素，同时存在时患严重脑血管病变的可能性也越大，从而直接对其短期预后产生影响。危险因素持续存在、缺血症状频繁发作、持续时间长反映了产生微栓子病灶的活动性较强或血流动力学障碍严重，如在较长时间内未得到有效纠正，则发展至脑梗死的危险性也相应增高。综上所述，我们认为早期积极治疗高血压、糖尿病、颈动脉斑块，进行一级预防工作，对于有效预防TIA发作和预防已发作的TIA进展至脑梗死具有重要价值。
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