掌骨骨折|

第一掌骨基部骨折

指第一掌骨基部Icm内的骨折，多为横行或粉碎骨折。骨折近端受拇长展肌的牵拉，向桡侧背侧移位，骨折远段受拇长屈肌及拇内收肌的牵拉，向掌侧尺侧移位，骨折部呈向背侧桡侧成角畸形。

伤后局部肿胀、压痛，拇指对掌外展动作受限。掌指关节及指间关节仍可活动。x线检查最好摄以拇指为准的正、侧位片。

新鲜骨折复位较易，一手牵引并外展拇指，另一手拇指加压骨折处，纠正成角畸形。复位后前臂石膏固定拇指于外展位4―6周，石膏应包括近节指节。不稳定的骨折可行牵引固定。轻度成角的陈旧性骨折，对拇指功能影响不大者，可不处理。如成角大，虎口过小，可做第一掌骨基部楔形截骨术。

二、第一掌骨基部骨折脱位（Bennett骨折）

第一掌骨受轴向暴力，使基底部尺侧斜形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端骨块呈三角形，被强大的掌骨间韧带保持原位。拇指腕掌关节是鞍状关节，掌骨基部尺侧骨折后，失去骨性阻挡，骨折远端滑向桡侧，再加拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕掌关节脱位或半脱位，严重地影响拇指外展和对掌活动。临床上见第一掌骨向桡背侧突出，压痛及拇指活动受限，以拇指为准的正、侧位x线片可以确诊。

闭合复位较容易，但复位后不易维持。手法复位方法与单纯第一掌骨基部骨折相同，但应注意，不要使拇指外展，而要将第一掌骨外展，否则反而加重第一掌骨内收，则脱位难以整复。复位后若能稳定，可于拇指外展位固定4―6周。手法复位后不能保持者，可在复位后，持续牵引（皮肤或骨牵引）保持拇指在外展对掌位，用压垫垫在掌骨基部，用管型石膏固定，再持续牵引6周。如不能保持对位应手术复位，手术方法：从第一掌骨桡侧背面开始做一弧形协口，在腕横纹处弯向掌侧。显露骨折部，部分剥离掌骨干近端软组织，切开腕掌关节。用大骨折块的关节面与较小的关节面对齐，在直视下将一枚钢针穿过关节，维持复位。如果采用一枚钢针不可靠，可加用第二枚钢针。术后石膏固定4～6周。骨愈合后及时去除内固定，练习活动。

三、Rolando骨折

是第一掌骨基底关节内的“T”或“Y”形骨折，也可认为是粉碎型Bennett骨折。此型骨折较少见。

用石膏型或皮牵引治疗，常得不到满意效果，多需切开复位内固定。严重粉碎骨折需用骨牵引，在透视下观察，力求关节面对位较平整，并应早期活动，使关节重新塑形。

手术方法（Foster。与Hast：ings）：做一类似于Bennett骨折的掌桡侧切口。沿拇指掌骨干向远端延长切口的桡侧端。保护桡神经分支，防止形成痛性神经瘤。将基底部两块大的骨折片复位并临时用一枚克氏针将它们固定在一起，在拇指掌骨上用一个T型或L型钢板固定。将T型钢板的横行部置放于掌骨的基底部。

四、掌骨头骨折

多为直接暴力所致，如握拳时掌骨头与物体直接撞击等。也有一部分骨折源于挤压伤、切割伤和扭转暴力等。掌骨头骨折多为关节内骨折，有斜形、纵形、横形、撕脱和粉碎等多种类型局部可有肿胀、疼痛、压痛或畸形，关节运动受限。正斜位X线片检查可显示骨折线的走行。

骨折如无明显移位，关节面尚平整，可用手背侧石膏托将掌指关节固定于屈曲位。3～4周后去除石膏开始功能锻炼。移位明显的骨折，可试行闭合复位：将掌指关节置于伸直位，然后轻轻地纵向牵引，利用韧带的张力矫正短缩及侧方移位，复位成功，用背侧石膏托固定掌指关节于屈曲位，3～4周后开始进行功能锻炼。如复位失败，则需行切开复位克氏针内固定。无法使用内固定的粉碎骨折，可先用石膏托作暂时固定，待肿胀、疼痛缓解后开始主动活动，利用近节指骨基底关节面和韧带的张力使掌骨头关节面重新塑形。

掌骨头撕脱骨折，多为掌指关节侧副韧带牵拉所致，撕脱骨折块通常很小且无明显移位，只需将掌指关节屈曲位固定2周即可。移位明显的骨折，如果骨折块较小，可将其切除并作韧带修复。骨折块较大，可行切开复位内固定。

五、掌骨颈骨折

多发生于第5掌骨，其次是第2掌骨。多为作用于掌骨头的纵向暴力所致。手指屈曲呈握拳状后掌骨头凸出成为手的最远端，则易遭受纵向暴力，导致颈部骨折。

掌骨颈骨折很少出现侧方移位，多有向背侧成角移位，掌侧皮质嵌插，远侧骨折段向掌侧弯曲。

小于40。的第4、5掌骨颈骨折背向成角对手握物功能无明显妨碍时，如骨折稳定，可无需复位，仅予4、5指及腕掌侧石膏托固定，取腕关节功能位，掌指关节50。～60。屈曲位、指间关节功能位即可。4周后，去除外固定开始功能锻炼。

对于背向成角大于40。的第4、5掌骨颈骨折及有背向成角移位的第2、3掌骨颈骨折，采用闭合复位外固定，即90。～90。位固定法。先将掌指关节屈曲至90。，通过紧张掌指关节侧副韧带来稳定和控制移位的掌骨头，然后用一手握持患手并用拇指抵压在骨折背侧，另一手握持近节指骨并向背侧推挤，用指骨基底将掌屈的掌骨头托回原位。矫正移位后，用手背侧石膏托固定腕关节于功能位、掌指关节及近侧指间关节于90。屈曲位，维持复位位置。4周后去除石膏开始功能锻炼。

六、掌骨干骨折

多发生于第3、4掌骨，有横形、斜形、螺旋和粉碎骨折，可呈短缩、背向成角和旋转移位，严重的短缩畸形可使手指屈、伸肌和骨间肌张力失调，影响手指伸直。横行骨折，多为直接暴力所致。因骨间肌作用，骨折通常呈现背向成角移位。治疗对在闭合复位的基础上用掌、背侧石膏托固定，利用三点加压控制复发成角。石膏托的远侧缘应延伸至指端，并将相邻健指包括在内，以便能有效的控制旋转移位。6～8周舌，去除石膏开始活动。掌骨干骨折的治疗原则与掌骨颈骨折相同，即第4、5掌骨可以有轻度的背向成角移位，而第2、3掌骨因无腕掌关节屈伸活动代偿，成角移位必须矫正。

对于移位幅度大和软组织肿胀明显、外固定难于维持复位的骨折，可在复位后作经皮穿针内固定。

闭和复位失败及开放骨折，可作切开复位用克氏针或钢板螺丝钉内固定。

斜形、螺旋形骨折，多为扭转暴力所致。短缩、旋转与成角移位并存，但前两种移位更显著。第3、4掌骨干的斜形骨折，由于掌骨深横韧带的牵制，短缩移位相对较轻，而第2、5掌骨的短缩则相对较重，并常有明显的旋转移位。

只要无旋转和成角移位，小于5mm的短缩移位是可以接受的，对手功能无明显的影响。此类骨折可予以石膏托外固定治疗。移位显著的骨折应予以切开复位克氏针或钢板螺丝钉内固定。

粉碎性骨折，常发生于挤压伤或贯通伤之后，多并发严重的软组织损伤。可先用石膏托作全手外固定，3周后将石膏托短缩，仅固定腕关节和掌指关节，让指间关节活动。5周时将外固定全部去除。或作髓外经皮穿针，以稳定远、近骨折段和矫正短缩移位。

七、掌骨基底骨折

多由挤压等直接暴力所致。很少有侧方和短缩移位，但可有旋转移位发生。基底部微小的旋转移位，常常可导致明显的指端偏转，影响手的握物功能。因此，治疗基底骨折，应注意矫正旋转移位。移位不明显的基底骨折可做闭和复位石膏托外固定，否则行切开复位内固定。

八、诊疗失误原因及防治措施

大多数掌骨骨折诊断不难，经及时正规治疗多能顺利康复。但闭合性掌骨多发骨折，在治疗骨折的同时，应警惕并发症的发生，以免贻误诊断。

1．手部骨筋膜室综合征漏诊

（1）原因分析：由于对本征缺乏认识，手部损伤后未认真检查或注意观察，从而漏诊。

（2）预防措施：应充分认识并重视本征，掌握本征的诊断标准，接诊后详细检查，治疗后注意密切观察。急性手部骨筋膜室综合征的诊断标准如下：①手挤压伤和掌骨骨折的病史；②手部进行性肿胀，剧烈疼痛，肿胀特点似蜂窝组织炎，张力大，伴皮肤苍白；③掌指关节被动牵伸时伴有疼痛；④骨间肌麻痹：患手掌指关节伸直，而指间关节半屈位，呈内在肌阴性征；掌骨间隙有典型的剧烈压痛。

急性手部骨筋膜室综合征一经确诊，均主张早期行筋膜切开，如不治疗或切开不充分，均可造成手内在肌的缺血、坏死及挛缩，导致手部严重畸形的发生。

2．急性腕管综合征或闭合性正中神经损伤漏诊

（1）原因分析：闭合性掌骨多发骨折合并急性腕管综合征或闭合性正中神经损伤临床较为少见，常不引起临床医师的注意。

（2）预防措施：此类病人待骨折复位后大多正中神经能逐渐恢复，无需特殊处理，但临床应密切观察。