慢性阻塞性肺病伴Ⅱ型呼吸衰竭并医源性代谢性碱中毒的治疗

慢性阻塞性肺病伴Ⅱ型呼吸衰竭并医源性代谢性碱中毒的治疗首席医学网2008年11月06日14:58:57Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会国际超声造影研讨会2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：顾扬，吴峰，魏启宏，顾学仁作者单位：扬州大学第二临床医学院，江苏省扬州市第一人民医院呼吸科，江苏扬州225001

【关键词】慢性阻塞性肺病　Ⅱ型呼吸衰竭

　　慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期常导致Ⅱ型呼吸衰竭（呼衰），在抢救治疗中，水电解质、酸碱平衡失调往往是很棘手的问题。现将Ⅱ型呼衰合并代谢性碱中毒（代碱）的救治分析如下：

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组62例，其中，男性39例、女性23例。年龄<50岁4例，51～60岁13例，61～70岁32例，>70岁13例。

　　1.2代碱类型呼吸性酸中毒（呼酸）合并代碱43例，呼吸性碱中毒（呼碱）合并代碱4例（使用呼吸机以后），代谢性酸中毒（代酸）合并代碱10例（呼碱治疗以后），“三重性”酸碱平衡失调（TABD）5例（均为呼酸型TABD）。

　　1.3诱发因素Ⅱ型呼衰合并代碱诱发因素：糖皮质激素48例（79.7%），利尿剂42例（70.0%），呼吸兴奋剂17例（28.3%），碱性药物15例（25.0%），过度机械通气4例（6.7%）。

　　1.4临床表现本组患者表现为兴奋、躁动22例，谵妄、四肢麻木15例，手足搐搦5例，其中，3例兴奋、躁动明显。嗜睡11例，昏迷6例，本组代碱患者出现嗜睡、昏迷者较少。

　　1.5血气分析和电解质检查结果本组结果均以血气分析中最严重的一次及同步血生化检查结果统计如下：pH:<7.4013例，7.41～7.4519例，7.46～7.5020例，7.51～7.6010例。PaCO2（kPa）：<5.332例，5.34～6.6613例，6.67～9.3318例，9.34～10.6618例，>10.6611例。HCO3-（mmol/L）:<241例，25～309例，31～3522例，36～4023例，>407例。血K+（mmol/L）：2.01例，2.1～2.510例，2.6～3.09例，3.1～3.527例，3.6～4.011例，>4.04例。血Na+（mmol/L）:<12511例，126～13017例，131～13518例，135～14012例，>1404例。血Cl-（mmol/L）：60～705例,71～8025例，81～9022例，>9010例。

　　2讨论　　COPD急性加重期出现Ⅱ型呼衰，在救治过程中极易发生水电解质和酸碱平衡紊乱，其中，较严重的、对机体危害最大的是代谢性碱中毒。因代碱时可使氧离解曲线左移，虽经治疗使氧饱和度上升，但氧合血红蛋白结合很牢，氧仍不易被机体利用，使病情加重。Ⅱ型呼衰合并代碱大部分是医源性的，临床医生要警惕，尽量减少代碱的发生。　　低钾、低氯碱中毒在Ⅱ型呼衰合并代碱的病例中最常见，本组约占60%，其原因是使用碱性利尿剂及糖皮质激素以后，使钾和氯排出增加所致；另外，呼衰发生后，饮食减少，使K+、Cl-等电解质摄入减少也是一个重要原因。诊断该类代碱要在做血气分析检查的时侯，同步做血电解质等血生化检查。在代碱形成和维持上低氯比低钾更起决定作用，因氯和碳酸氢根之间处于此长彼消的平衡状态，故氯的缺失使碳酸氢根维持较高水平，造成代谢性碱中毒。在纠正低氯时，有人采用生理盐水，但在应用后因钠补充太多使水肿加重，代碱的纠正却不理想，此时的关键在于补氯，最理想的方法是补充盐酸精氨酸。如同时伴有低氯、低钾存在，补充氯化钾为恰当之举，因95%以上的K+存在细胞内，细胞外低钾说明钾的缺失相当严重。不要指望短时间内就能把缺钾纠正，为补充细胞内液的缺钾状态，应补充较长时间，即应在一周以上。若正规补钾仍不能纠正，应考虑低镁并存，若实验室检查确有低镁存在，应立即补充镁，因镁和钾是正相关，此时应给25％硫酸镁3～5m1加入葡萄糖液中静脉点滴。低镁纠正后，低钾也可以迎刃而解。　　补碱后代碱亦是Ⅱ型呼衰常见的代碱形式，这是因为过量补碱所致。文献报告，Ⅱ型呼衰时pH<7.25以下是补碱指征，但在应用时应根据不同情况分别对待。在单纯呼酸、单纯代酸、呼酸+代酸以及TABD时，补给时要分清轻重缓急。如单纯呼酸，若pH<7.25，仍应以控制感染、支气管解痉剂、给氧、祛痰剂等综合治疗，以排除二氧化碳潴留为主。在无禁忌证情况下，无创机械通气是改善缺氧和排除二氧化碳的重要手段。如遇呼酸合并代酸，为解除威胁生命的严重酸血症，补碱是需要的，但要从小剂量开始，每次补5％碳酸氢钠60～100ml，及时检查血气分析，维持pH在7.30左右为宜。　　二氧化碳排出过快性碱中毒时有发生，在治疗Ⅱ型呼衰时常使用大剂量呼吸兴奋剂、支气管解痉剂或使用人工机械呼吸时，使机体原来较高的二氧化碳分压在短时间内迅速下降，而原来肾代偿性碳酸氢根的增加不能很快消除，促使碱中毒。故在Ⅱ型呼衰患者应用呼吸兴奋剂时，除了大量脓性痰伴支气管阻塞时应持谨慎态度外，在一般情况下，应用呼吸兴奋剂也不宜过大，更不宜同时给予强有力的支气管扩张剂，以防二氧化碳排出过快，碳酸氢根不能迅速从肾脏排出，而形成碱中毒。若采用人工机械通气，无论无创、有创人工机械通气都应调整好各项参数，以防二氧化碳的迅速排出，导致二氧化碳排出过快性碱中毒。　　最后一种，在Ⅱ型呼衰较少发生的是隐匿性代碱，均发生在代酸合并代碱和TABD时。由于该类酸碱平衡紊乱时血pH往往在正常范围，给诊断和治疗造成困难。最重要的是要计算阴离子间隙（AG）和计算酸碱平衡的预计值，有助于及时诊断。应当指出，计算酸碱紊乱预计值公式很多，选择不同公式其结果可能不同，且实验室指标要可靠，故对该类代碱诊断和治疗均应持谨慎态度。

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