关键词创伤性窒息；机制；惧怕反应Clinicalinvestigationsonthemechanismsoftraumaticasphyxia
AbstractObjectiveToinvestigatethemechanismsoftraumaticasphyxiaclinically.MethodsAnalyzedthedataof53casesoftraumaticasphyxiaretrospectively.ResultsIn53cases，33weremild，15weremoderate，5weresevereindegree.46（90.2%）complainofseverethreateningresponse.4died.ConclusionThepatternofpathologicalfindingsoftraumaticasphyxiawasnotinfluencedbythepresenceorabsenceofconcomitantseriousorlethalinjuries.Ithascloserelationshipwiththreateningresponse.Traumaticasphyxiaispropitioustoprotectimportantorgans，anditsanatureprotectingresponse.
Keywordstraumaticasphyxia；mechanism；threateningresponse
创伤性窒息因交通事故的增加，近年有上升的趋势，我们回顾性总结53例的资料，报告如下。
1.1一般资料自1989年10月～2006年3月，我们回顾性收集创伤性窒息病例53例。男23例，女30例；年龄9～48岁。
1.2受伤原因车祸伤18例，胸腹部撞击伤4例，高处坠落伤5例，爆震伤3例，伴有轻度头部击伤明显，严重胸腹部挤压伤的6例，双掌压枕头于胸部挤压伤5例，塌方掩埋伤8例，墙壁倒塌压迫胸部3例，海浪打伤胸部1例。所有病例均不伴有严重颅脑外伤。
1.3临床表现均有典型创伤性窒息体征，头、面、颈及胸上部皮肤呈不同程度的发绀或紫蓝色，肿胀，同时颈胸颜面可见密集针尖大小瘀血点。眼睑青紫，球结膜有鲜红色出血灶，眼球似突出，眼底均可见不同程度眼底出血。有的伴视物模糊、幻视、飞蚊征等视力障碍。有不同程度的呼吸困难，胸闷，窒息感，头部胀痛，颈部憋胀，不同程度的血痰。
1.4合并伤合并脾破裂3例，腹膜后血肿及左胫腓骨粉碎骨折各2例，纵隔血肿2例，血气胸6例，肋骨骨折23例，肺挫伤16例。有昏迷史者19例。
轻度33例，中度15例，重度5例（轻度：瘀斑局限在眶周和颈部；重度：瘀斑在全颈面部融合成片；中度：介于轻重间）。头颅CT检查41例，发现脑实质内散在点状高密度灶23例，其中轻度创伤性窒息18例，中度4例，重度1例。头面颈胸部皮肤发绀、肿胀等表现一般7～14天均逐渐消失。视物模糊，幻视，飞蚊征等视力障碍8例，伤后恢复较快，一般数小时或数日即恢复。本组未发现失明病例。尿常规检查15例发现红细胞。血气分析仅6例，均显示明显低氧血症。3例行气管切开。死亡4例，均为轻度创伤性窒息。1例为塌方所致掩埋伤，来院即死亡；1例为明显胸腹部击伤，无脑外伤，但CT显示弥漫性脑实质内出血，入院后因脾破裂行脾切除及第2次开腹引流术，后死于DIC；另1例为爆震伤，X线片示双肺满布云雾状阴影，死于ARDS；另1例死于血气胸。余49例（92.5%）均痊愈，其中9例仅门诊治疗。胸腔闭式引流6例，骨折固定2例。51例患者中（入院即死亡及1例聋哑人不计在内），主诉受伤瞬间感到极度惧怕46例。另5例主诉回忆不清或未记录。
3.1创伤性窒息的临床特点典型的三联征［1］：球结膜出血、颈面部瘀斑、紫绀。外表恐怖，似重实轻。均有明显的伴有各种形式的胸腹部挤压伤史。多数有较明显的惧怕反应。本身无非凡治疗，治疗主要针对合并伤。预后良好。
3.2对创伤性窒息发生气制的新想法及其证据创伤性窒息的发生气制有不同假说，但均有争论。一般认为，形成创伤性窒息至少有4个因素：深吸气；紧闭声门；胸腹部肌肉强力收缩；胸部或胸腹部挤压伤。当伤者胸部或胸腹部受到挤压时，假如紧闭声门，则气体及肺部内的空气不能排出，使胸腔内的压力急剧上升，压迫心脏及大血管。由于上腔静脉系统没有静脉瓣，忽然的压力升高可引起血流从右心和胸内的大静脉沿上腔静脉逆流至无名静脉、颈静脉收纳的末梢区域，造成末梢小静脉及毛细血管扩张、破裂，引起皮肤、黏膜淤血、出血，尤其是比较疏松的眼睑及球结膜出血较明显，表现为上胸部、头面部、颈部皮肤发绀、瘀血斑和呼吸困难等。
Williams等［2］认为，在灾祸的瞬间实际上总伴随惧怕反应，这种惧怕反应的自然伴随动作，如深吸气、屏住呼吸、紧闭声门等，加上此时如有一忽然暴力作用于胸部或胸腹部，则引起一系列的反应，从而出现创伤性窒息的表现。因此，笔者推断，暴力越忽然、越没有思想预备的人，创伤性窒息的皮肤表现会越重；惧怕反应越重，创伤性窒息的表现会越重。临床上，我们也观察到窒息的表现与暴力的严重程度不成正比，而与忽然程度成正比。有的暴力很重，但皮肤的窒息表现很轻；暴力很轻的，但皮肤的窒息表现很重。本组病例中难以对暴力的忽然程度进行分级，也没有对患者的心理承受能力进行测试，故仅为一种推断。本组意识清醒的51例患者，有46例诉说有极度的惧怕反应，说明惧怕反应是创伤性窒息发生过程中的一个重要因素。
早年AdrianR等［3］认为创伤性窒息的严重程度与所受压力的大小、挤压时间的长短、外力的动能和静能是否接近都密切相关。但近年ByardRW等［4］回顾性地总结25年的病例，认为此征的病理表现模式不受损伤严重程度的影响。BarakatM等［5］则认为此征的产生必须在胸部受挤压前有一个咽鼓管充气征。综合认为，我们的临床观察是有依据的。
此组病例在CT检查时，发现脑实质内散在点状高密度灶的23例中，轻度创伤性窒息者18例，中度4例，重度1例有CT改变。死亡的4例均为轻度窒息。此种现象似乎提示创伤性窒息越重，即皮下出血越重，则脑实质内出血越轻，说明血液倒流入脑越少。这是笔者在临床工作中观察到的一个创伤性窒息的表现与脑实质内出血有一定相关性的临床现象。熊文浩等［6］在给头部无直接暴力打击的37例单纯胸部挤压伤所致颅脑损伤的临床分型中提示，特重型的颅脑损伤患者没有创伤性窒息的表现，但轻中型的颅脑损伤反而伴有创伤性窒息的表现，但未论及原因。笔者认为，在相同的胸部压力、相同的血液返流下，如有头、面、颈等处皮下瘀血、出血，因分流作用，脑内组织血液返流量可减少，从而减轻颅内高压和颅内出血。同理，浅表皮肤的血液分流作用，可减轻肾静脉、脊髓静脉的瘀血及视网膜出血等。因此，笔者认为，头面颈部浅表静脉的无瓣结构是人类自然进化过程中形成的对脑等组织有一定保护作用的一个预备分流装置。创伤性窒息有利于保护机体重要组织，惧怕反应是一种自然保护反应。
1GoslingT，SchmidtU，HerzogT，etal.Perthessyndrome.Theclassicalsymptomtriadasararityintraumasurgerypractice.Unfallchirurg，2001，104（2）：191-194.
2WilliamsJS，MinkenSL，AdamsJT.Traumaticasphyxiareappra-ised.AnnSurg，1968，167（3）：384-392.
3AdrianR，ItaloCA.Threecasesofbluntchesttraumacausedbyconstantcompressionmechanisms.JTrauma，1995，38：36.
4ByardRW，WickR，SimpsonE，etal.Thepathologicalfeaturesandcircumstancesofdeathoflethalcrush/traumaticasphyxiainadults：a25-yearstudy.ForensicSciInt，2005，22：［Epubaheadofprint］.
5BarakatM，BelkhadirZH，BelkreziaR，etal.TraumaticasphyxiaorPerthessyndrome：sixcasesreports.AnnFrAnesthReanim，2004，23（1）：59-62.
6熊文浩，罗其中，邱永明，等.强压胸部致脑损伤的临床分型.中华创伤杂志，1996，12（1）：42-44.
