尺桡骨干双骨折手术治疗可能出现的失误|

　　尺桡骨干双骨折很常见：可因直接暴力或间接暴力引起，前者多为同一水平的横型或粉碎型骨折，后者多为不同水平的螺型、斜型或横型等骨折。

　　前臂的主要机能是旋转，正常范围的旋转涉及到尺桡骨的弧度、骨间膜、尺桡骨上下关节、桡肱和桡腕等多个关节。因此尺桡骨干双骨折时的整复标准要求很高。特别是对成年人。转旋肌等又给手法复位和外固定增加了困难，因此不少骨科医师主张切开复位内固定。脚和Purvis曾分析了成人前臂双骨折100例（保守法和开放法治疗各半），发现保守法疗效有7l％的不满意，我国的中西医结合小夹板治疗前臂骨折取得了显著疗效，使不少热衷于手术治疗的骨科医师改变了观念。

　　手术治疗可能出现的失误有：

　　1．皮肤切口失误：

　　（1）在前臂旋前位作背侧皮肤切口：这几乎是前臂骨折手术的一个特有问题。前臂骨折手术的皮肤切口及入路通常是按前臂旋转中位时设计的，若术中置前臂于旋前位作背侧皮肤切口，则需另定切口起止点，否则入路势必紊乱，因为旋前位时各层组织的旋转度不同，标准入路的肌间隙将移位，术中易误入其他肌间隙．一方面因无思想准备而易误伤主要血管神经，另一方面使显露骨断端和作内固定操作都很不方便。注意当术中置上肢外展伸肘位取前臂背侧切口时，则前臂必然处于旋前位。上肢外展伸肘位时方便作前臂前侧的Henry氏入路。

　　（2）一个人路处理两根骨折，无论是用于闭合骨折或开放骨折，均是错误的。因这个人路打通了尺桡骨的通道，为尺桡骨间连接创造了条件，一旦出现骨间连接，前臂旋转功能丧尽，今后处理很困难。

　　2．整复中对线失误：前臂双骨也各以自己的正常解剖形态相适应才能发挥正常机能，术者必须熟知尺桡骨正常形态和弧度。在骨不连时，原骨折时断端的相互适应形态已消失，当切除硬化骨端行复位固定时，可能出现将原来应该有一定弧度的骨干固定在直线位，日后旋转功能将受影响。另一种情况是在前臂旋转位作复位固定．未注意对合骨间膜，有可能出现旋转对接的错误。预防方法是复位时置前臂于旋转中立位，注意骨间嵴和膜在对合中的标志作用，注意恢复正常的生理弧度。

　　3．整复后一骨时损害了前一骨的固定：该情况多见于陈旧性骨折。预防方法是当显露剥离首先整复的一骨时，不宜立即复位固定，应另作切口显露另一骨并去除障碍其复位的因素后，试行两骨同时复位而无障碍时才先作一骨（通常是尺骨）的整复固定。由于另一骨（如桡骨）断端已准备就绪，勿需太大的搔动，即能复位固定，这样操作不会影响已固定好的尺骨位置。

　　4．术中误伤桡神经运动支（深支）：这主要是桡骨中上段骨折作后侧入路时（Thompson入路），没有认清肌间隙，解剖关系混乱才误伤了经过旋后肌的桡神经运动支。

　　预防方法是：正确的皮肤切口，切开皮肤后要从桡侧伸腕短肌和伸指总肌之间隙进入。若发现有纤维横过或斜过肌间隙要留意是否是桡神经肌支，不要轻易切断，并注意是否已误入其他肌间隙。

　　5．轻率地使用两块小钢板固定节段性骨折（或称多段骨折或双重骨折）：前臂的节段性骨折并不少见，若在其远近骨折处分别用钢板固定，可能将该段骨的软组织附丽完全剥离，将使愈合困难。正确的方法是作小切口分别显露上下骨折部进行复位，尽量少剥离软组织，然后从骨端进针作髓内固定。若能闭合穿针则更好。

　　6．植骨可能出现的问题：

　　（1）未植骨。陈旧性尺桡骨骨折手术必须植骨，对粉碎型或节段型的新鲜骨折手术也应常规植骨，对其他型的新鲜骨折也有人主张常规植骨。

　　（2）将植骨条置在骨间膜侧，增加了尺桡骨间连接的可能性。

　　7．手术中有遗漏：有时由于伤后前臂肿胀、畸形和功能障碍严重。而忽视了进一步检查。照片7就是按尺、桡骨干双骨折行手术内固定的病例，术后才发现手术遗漏了桡骨头脱位的处理，加之误用三孔钢板致桡骨成角和尺桡骨间连接，后遗棘手问题，此等失误并非罕见。

　　8．关闭切口时可能出现的失误：未松解止血带进行止血之前将深筋膜缝合是危险的，因术后有可能出现骨筋膜间隙综合征。曾有过尺桡骨骨折切开复位内固定后出现前臂缺血性肌挛缩的报道，应该警惕。预防方法是在固定完成后放止血带仔细止血，最好勿缝合深筋膜，必要时放置引流。