尺桡骨干双骨折

　　前臂之尺桡骨，由上下尺桡关节及两骨问坚韧骨间膜紧密地联系在一起，并维持两骨相对关系的稳定。尺桡骨干分别向内、外侧略呈弧形弯曲，而使两骨间保持一定的问隙。当前臂在中立位时，尺桡骨之间距离最大，骨间膜最紧张，两骨间脊相对，两骨之相对关系亦最稳定。　　前臂之主要功能是旋转，在上下尺桡关节联合运动，由旋前旋后肌群牵拉而发生。　　这些解剖生理特点，与骨折的发病、治疗有密切的关系。　　【发病】　　前臂双骨折临床多见，多发生于年龄较大的儿童及青壮年。大都发生在中1／3及下1／3段。间接外力（如摔跌）引起者，在儿童多表现为下1／3段青枝型骨折，骨折线在接近同一水平位，折端向掌侧成角畸形。成人骨折，多发生在中下段，或桡骨中上段、尺骨中下段。桡骨之骨折线多为横形，尺骨之骨折线多为斜形。直接外力（如打击，挤压）所致者，多为横形或粉碎骨折，骨折线多在同一水平面上。偶可见一骨多段骨折。　　四个骨折端的移位情况复杂。尺桡骨对应的两折端成角或重迭；侧方移位；尺桡骨同侧两断端并拢；或四折端相互交叉，并可同时因肌肉的牵拉而发生绕骨干纵轴旋转移位。上述几种移位可同时出现于一病例中，是整复困难的主要原因。　　双骨折每伴有局部较重之软组织损伤，引起局部的严重肿胀。中下段骨折，无论是直接外力或间接外力引起，凡移位严重的，均有可能造成开放性骨折。　　【临床表现与诊断】　　前臂双骨折之诊断甚易。伤后，前臂明显成角畸形，一触即知的骨摩擦征及假活动，则足以确诊。局部之肿胀往往甚剧，以致有时很难触及骨折断端。重迭移位时，前臂可缩短2～3厘米。前臂功能完全丧失。前臂轻微的旋动可引起伤处之剧痛。骨折端刺戳所致之开放性骨折，皮肤伤口一般较小，刺出之骨折端有时自行回纳至伤口内，可造成严重之并发症一化脓性感染或特异感染（破伤风、气性坏疽）。　　有条件者，必须拍摄正侧位x线片，并将上下尺桡关节包括在内，明确骨折部位，移位情况及是否伴有上下尺桡关节脱位。　　前臂双骨折往往出现全身症状。如瘀血发热，肠胃气滞，心神不安等症。[Page]　　【治疗】　　一、整复与固定。　　（一）闭合手法复位与小夹板固定：有移位之骨折，一经明确诊断，只要全身及局部情况允许，均应立即予以复位固定。　　1．整复方法：局麻或臂丛麻醉。患者坐位或仰卧位，臂外展，肘屈90。，前臂中立位。上助手握肘部，下助手握手部。术者双手拇指与二、三、四指相对，分别扑于尺桡骨同侧断端之骨间隙，令两助手徐徐用力拔伸牵引。在牵引的同时，术者使用捏挤分骨手法，用力将尺桡骨间隙分到最大限度，两骨之四个折端之移位可同时得到纠正而复位。这一整复过程，是几种手法同时联合应用。在这整复过程中，骨折端可同时发生下列变化，即前臂中立位，有利于恢复尺桡两骨的最宽骨间隙，以使骨间膜最紧张而对骨折端产生牵拉力，骨间膜的张力牵拉纠正了尺桡两骨同侧断端的并拢，以及绕骨纵轴的旋转移位，并使两骨的相对关系趋于稳定（骨间脊对峙）。拔伸牵引纠正了折端的成角与重迭。骨间膜的张力牵拉则来源于捏挤分骨手法。由于拔伸使折端运动，在折端运动中更有利于分骨手法作用的充分发挥。从实践中体会到，这几种手法同时联合应用，比先拔伸后分骨的方法整复成功率要高。　　经以上整复后，用触摸法检查，如仍有向掌、背侧移位者，术者可在牵引状态下，用两手掌根部以对掌挤压法纠正之。或用一手扑住骨间隙，一手以扳按手法纠正。　　若为桡骨横形，尺骨斜形骨折，也可先以扳提按压手法将桡骨对位，然后以桡骨为支柱，用捏挤分骨手法将尺骨对位。　　对于伤口较小的开放性骨折，将伤口进行清创后，以消毒纱布覆盖，再进行整复，注意勿污染伤口。伤口较大者，清创缝合后，可稍予拔伸纠正其过多的重迭或成角，然后以石膏托或瓦形纸壳固定。待伤口愈合后，再视情况，予以手法整复与固定。　　局部严重肿胀，当时整复困难者，可予患肢抬高，外敷祛瘀消肿膏⑩，数日后肿消，再予手法整复固定。　　2．固定方法：整复完毕，助手维持牵引状态，在背侧放置分骨卷，掌侧放置平压垫，胶布贴住。如需放置平方垫时，可按两点加压法同时放置，以纠正残留的侧方移位。然后括以棉垫，将4块小夹板分别置于掌、背、桡、尺侧（上至肘，下至腕），扎带3道扎缚。再将前臂尺侧置一瓦形硬纸壳（上至肘、下至掌指关节），绷带包缠，肘屈90。，前臂中立位，悬吊胸前。　　3．儿童青枝型骨折：成角较大者，可在稍用力牵引下，用折顶手法将其成角扳回。折端一般不易再移位。尺桡骨问置分骨卷，4块小夹板固定同上。　　4．整复固定后的处理：固定后可即刻x线透视或拍片1次，如复位不佳者，可考虑再予以纠正。但必须注意，不必强求解剖对位而反复多次地进行整复。只要达到尺桡骨间隙良好，折端没有成角，即使有轻度侧方移位，愈合后对功能一般均无影响。在复查过程中，应注意调整固定之松紧度，并注意分骨卷压迫症的发生。　　（二）手术疗法：[Page]　　适应症：　　1．骨折严重移位，经多次闭合整复失败者。　　2．多段骨折，闭合治疗困难者。　　3．骨折畸形连接，明显影响功能者。　　4．骨折不连接的病例（多发生在尺骨）。　　步骤；臂丛或中药麻醉，气压止血带下进行。　　1．切口：以骨折部位为中心，如果尺桡骨折在同一平面，可自前臂背侧，上自桡骨头下至尺骨茎突的联线为方向，切开6～8厘米。切开深筋膜后，由肌间隙进入各自的骨折部位，避免肌肉组织的广泛剥离。如果尺桡骨折线不在同一平面，则宜于各自尺侧和桡侧做切开暴露。　　2．复位与固定：尺骨骨折复位需要牵弓f前臂，用剥离器将骨折端准确对位，以三爪固定器固定好位置，横断者可用髓内针固定。　　斜面或螺旋者，宜用四孔钢板固定。桡骨骨折复位时要注意防止轴向旋转。桡骨上1／3骨折者，前臂应处于旋后位；中1／3或下1／3骨折，宜处于中间位，或以原骨折线的形状互相对合为标志。如属横形或多段骨折，可于桡骨茎突处纵行切口4厘米左右，于拇长展肌、拇短伸肌和桡侧腕长、短伸肌，拇长伸肌之间，桡骨茎突近侧2～3厘米处，用细手摇钻斜向内上方钻至髓腔，将骨折端对位，然后将细克氏钢针在桡骨茎突的钻孔处沿桡骨干方向斜向内上插入，针尾弯成钩状，平埋于皮下，冲洗伤口，依层缝合。如桡骨属斜形或螺旋形，亦应用四孔钢板固定之。　　3．术后石膏托板功能位固定。4～6周去除固定，中药烫洗，逐步锻炼功能。内固定物待骨性愈合后可取除。　　二、练功活动：复位固定后，即可锻炼手指伸屈活动。稳定型骨折，可做用力握拳动作。到中期，即可逐步锻炼腕、肘、肩的活动。必须严格禁止前臂之旋转动作。务必使前臂保持中立位。末期解除固定后，即可锻炼前臂之旋转与持重。　　三、辨证用药。按骨折初、中、末三期用药原则处理。对开放性骨折必须预防感染的发生。　　【预后】　　儿童3～4周，成人4～6周，一般均可获得临床愈合。对位稍差者，只要能保持良好的对线与尺桡骨间隙，预后均良好。但由于种种原因，如复位不良，固定不佳，过早地进行前臂旋转活动等，造成畸形连接，影响功能或愈合迟缓，或不连接者，临床并非少见。因此，对治疗过程的每一步骤和环节都应谨慎，认真对待。