摘要：成人型呼吸窘迫综合征是指患者在严重损伤如休克、严重创伤和严重感染后所发生的急性、进行性、缺氧性呼吸困难及顽固性低血氧症，是一种死亡率较高的疾病，早期诊断可减少死亡率，为了提高临床工作者的认识，本文详细介绍了该病的发病原因、发病机理、主要病理改变、影像学表现、诊断和鉴别诊断以供临床参考。
关键词：成人型呼吸窘迫综合征临床表现发病机理诊断
成人型呼吸窘迫综合征（Adultrespiratorydistresssyndrome，简称ARDS）是指患者在严重损伤如休克、严重创伤和严重感染后所发生的急性、进行性、缺氧性呼吸困难及顽固性低血氧症。此征曾被称为成人肺透明膜症、休克肺、急性呼吸窘迫综合征和肺毛细血管渗漏综合征等。由于ARDS不仅仅发生于成人，也见于儿童，故1992年美国胸科协会提出将此症命名为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，也简称为ARDS），并将重度的急性肺损伤（acutelungimage，简称ALI）定义为ARDS。ARDS的发生与机体的严重损伤有关，经过潜伏期，最终发生肺脏严重病理改变。死亡率可达50-80%。ARDS的早期诊断可减少死亡率。本病主要依靠X线检查。X线与临床相结合，可观察疾病的动态变化，判断有无胸部合并症及预后。
ARDS的常见原因有：（1）肺脏的间接损伤：休克、严重外伤、严重感染、体外循环术后、药物中毒等。（2）肺脏的直接损伤：刺激性气体（如二氧化硫、氧气、光气、烟雾）和液体（如胃液、淡或海水）吸入，肺内严重感染（细菌性、病毒性、霉菌性）和胸部外伤等。
ARDS的发病机理较为复杂，目前仍在研究之中。一般认为，各种病因可直接或通过炎症反应，损伤毛细血管内皮和肺泡Ⅱ型上皮细胞，引起一系列病理生理改变。毛细血管内皮细胞损伤后，通透性增加，水分及大分子蛋白质转移到血管外，引起间质性和肺泡性肺水肿。肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤使表面活性物质生成障碍，肺泡的表面张力增加，使肺泡萎陷并加重肺水肿。这些改变导致氧的弥散障碍，肺顺应性下降及肺内分流增加，严重影响了血液循环与肺泡间的气体交换，最终导致氧分压顽固性下降，从而发生ARDS。最近的研究表明，炎症反应是导致毛细血管和肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤的主要原因。炎症反应通过炎细胞及体液发生作用。炎细胞包括多核白细胞，单核巨噬细胞和血管内皮细胞等。体液因素有细胞因子，脂类介质，氧自由基，蛋白酶补体，凝血和纤溶系统等。ARDS是因上述多种因素在多个发病环节发生作用而引起。
ARDS的主要病理改变是毛细血管渗透性增高性肺水肿。其他的病理变化为肺透明膜形成，肺出血，小血管血栓和小灶性肺梗塞等。
临床表现：患者起病急，在肺脏的直接或间接损伤后突然发生。临床症状有呼吸困难，紫绀，并进行性加重。。主要体征为呼吸急促，呼吸频率一般在35次/分以上。胸部听诊在早期有干性罗音和哮鸣音，进而可听到湿罗音，有肺部实变体征。化验室检查氧分压低于8Kpa（60mmHg）一般给氧治疗氧分压不能恢复，呼气末正压通气治疗动脉血氧分压/吸氧浓度≤26.7KPa。
影像学表现
使用X线胸片对本病可做出正确诊断，一般不采用CT检查。CT检查用于与其他肺弥漫性病变的鉴别。也可发现合并感染时出现的空洞、胸腔积液等。
1、X线检查：在发病12小时以内胸部X线检查可能无异常改变，此阶段为潜伏期。在发病12-24小时内，主要为间质性肺水肿X线表现，如肺纹理增重，模糊。也可有小片状模糊阴影，但一般无间隔线影，也无血流重新分配征象，肺野上、下部血管粗细与正常时相似，或血管纹理变细。心脏一般正常。也有的病人无异常X线表现。在发病后1-3天，两肺内有斑片融合及大片状模糊阴影，位于内、中及外带，外带病变常较重。此阶段主要为肺泡性肺水肿改变，也合并肺内出血，毛细血管内凝血及小的肺不张。在发病2-3天后，两肺内有广泛的片状阴影。当肺脏几乎完全实变时，双肺野普遍变白，称之为"白肺"。其X线表现为两侧肺部广泛密度增高，心影轮廓消失，仅在肋膈角处残留少量透亮影像，病理上为广泛的肺水肿和肺泡出血，有血栓形成，小灶性坏死和肺不张及肺透明膜形成。合并感染时多为革兰氏阴性杆菌、病毒和霉菌感染，可见肺叶、段实变阴影，团块阴影和空洞。可合并脓胸。在发病7天后X线阴影逐渐消失，少数病人残留两肺纤维化。
2、CT表现；小叶间隔线比心源性肺水肿少见。肺内有弥漫性或斑片状毛玻璃密度或肺实变影像。有的可见小叶中心密度增高影。病变分布可为外围肺野较重，或中央性分布而外围部病变较轻微。
诊断和鉴别诊断
本病的诊断需将X线表现与临床表现相结合。诊断标准为：（1）急性起病，有引起此症的机体严重损伤；（2）动脉血氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2）≤26.7Kpa，（无论是否使用呼气末正压通气）；（3）X线片有双肺浸润阴影；（4）肺动脉楔压（PaW）≤2.4Kpa或无左心房高压的临床证据。
本病需与其它原因的肺水肿鉴别。心源性肺水肿有肺血重新分配，上肺血管影增粗而下肺血管影变细，有间隔线，左心增大。肺内斑片状实变阴影位于肺基底部或中央性分布。肾性肺水肿肺纹理普遍增粗，血管蒂增宽。肺实变阴影中央型分布较多。
1.成人型呼吸窘迫综合征肺内实变阴影的分布特点为：
A、蝶翼征B、中央型分布C、外带多于内带或内、外带相似D、局限型分布
2.哪一种临床资料支持成人型呼吸窘迫综合征的影像诊断？
A、肺癌病史B、严重感染后C、浸润型肺结核病史D、股骨颈骨折后
3.引起两肺弥漫肺泡实变阴影的疾病为：
A、细菌性肺炎B、肺不张C、成人型呼吸窘迫综合征D、胸腔积液
4.急性坏死性胰腺炎的病人出现肺内的弥漫性阴影，最可能的合并症为：
A、合并感染B、肺内出血C、肺水肿D、成人型呼吸窘迫综合征
5.肺间质异常影像较少的病变为：
A、心肌梗塞性肺水肿B、成人型呼吸窘迫综合征C、二尖瓣病变并发肺水肿D、慢性肾功能不全性肺水肿
6.严重外伤后合并血氧分压明显下降，即时的胸片有小片阴影，应考虑为
A、早期的成人型呼吸窘迫综合征B、肺炎C、肺结核D、肺水肿
7.急性血行播散型肺结核继发弥漫毛玻璃密度影时首先应考虑到：
A、合并感染B、肺内出血C、肺水肿D、成人型呼吸窘迫综合征
8.肺血管阴影正常或减少的病变为：
A、心肌梗塞性肺水肿B、主动脉病变并发的肺水肿C、二尖瓣病变并发肺水肿D、成人型呼吸窘迫综合征
9.对于成人型呼吸窘迫综合征诊断最有价值的临床表现为：
A血压下降B、严重外伤后合并血氧分压明显下降C、肺内阴影D、呼吸急促
10.肺泡实变阴影在肺脏外带多于内带者常见于：
A、心肌梗塞性肺水肿B、二尖瓣病变并发肺水肿C、成人型呼吸窘迫综合征D、慢性肾功能不全性肺水肿
