肠系膜上静脉血栓形成的诊治

肠系膜上静脉血栓形成的诊治推荐到首页　□　《中华现代临床医学杂志》2005年第07期1/3页123

【关键词】肠系膜

【摘要】目的探讨肠系膜上静脉血栓形成（mvt）的诊断及治疗。方法对收治的7例mvt临床资料进行回顾性分析。结果7例患者均手术证实，初诊全部为急腹症，症状与体征不相符，多数患者表现为肠梗阻的症状，有6例误诊，均经手术治疗;2例治愈，2例死亡，3例转院或自动出院。结论该病少见，临床对此病认识不足，症状与体征无特异性，难以作出正确诊断，误诊率高。充分认识本病，采用b超及ct检查，有助于对本病的早期诊断，早期切除坏死肠段及受累系膜、术后抗凝是降低死亡率、防止复发的关键。

关键词肠系膜上静脉血栓形成诊断治疗

肠系膜上静脉血栓形成（mvt）是一种少见的肠系膜静脉血管阻塞引起的内脏淤血性疾病。由于该病的临床症状及体征不典型，发病早期很难确诊，易造成误诊，耽误治疗。据报道，晚期手术死亡率达90%以上。我院自1993～2002年共收治7例，结合文献对其进行讨论。

1.1一般资料本组7例，女5例，男2例，年龄35～59岁，平均45岁。

1.2临床表现及辅助检查发病时间1～7天，平均3天。既往有肥胖者3例，高血压者2例，急性胰腺炎者1例，不明原因者2例。本组7例均有持续性或阵发性加重之腹痛病史，均伴有程度不同的胃肠道症状，临床症状与体征不符者4例，有1例患者入住内科以肠炎治疗后因病情加重转入外科。后期患者均有腹胀、恶心呕吐等症状，有5例表现为肠梗阻征象，腹泻、便血者2例。腹穿均可抽出血性液体。白细胞均>12.0×109/l，腹透可见肠管胀气，均有程度不同的液气平面。腹部b超检查6例有腹腔积液，肠管蠕动减弱甚至消失，门静脉显示不清。ct检查1例，提示肠系膜上静脉血栓形成，7例患者均有发热、低血压等中毒性休克表现。

1.3诊断与治疗术前明确诊断1例，怀疑本病者3例，余3例均以肠梗阻而手术。其中1例在内科以胰腺炎治疗4天后转入外科手术。术前误诊6例，考虑急性胰腺炎1例，肠梗阻5例。手术中均证实为肠系膜上静脉血栓形成，其中部分小肠切除、肠吻合3例;1例因肠坏死切除范围不够，小肠坏死再次行小肠切除、肠吻合术;绝大部分小肠切除2例;绝大部分小肠伴回盲部升结肠切除1例;1例术中探查为小肠及部分升结肠坏死，家属拒绝手术。

1.4结果术后治愈2例，死亡2例，转院1例，自动出院2例。术后并发症有吻合口瘘、切口裂开、腹腔感染、肾衰等症。

2.1发病及病因本病较少见，继发性mvt被认为与获得性凝血障碍有关，有文献报道占发病人数的81%，常见原因有腹腔感染、肝硬变门脉高压致血液淤滞，或术后真性红细胞增多症、血管损伤等［1］。原发性mvt与先天性凝血障碍有关，部分病因有血中抗凝血酶原因子、c蛋白及s蛋白的缺乏等，有自发凝血现象，并可表现为游走性血栓静脉炎，国内有文献报道先天性mvt占mvt发病的18.7%［2］。本组7例患者，腹腔感染引起者5例，不明原因者2例，均无手术史。

2.2诊断mvt的早期诊断较为困难，常被误诊为胃肠炎、上消化道穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎等。本组7例患者术前仅有1例患者确诊，余6例误诊为肠梗阻（4例）、上消化道穿孔（1例）、急性胰腺炎（1例）。本病早期表现为腹部不适、隐痛、便秘、腹泻等症状，当血栓形成时，可以出现急性腹痛、腹胀、便血、恶心呕吐咖啡样物、弥漫性腹膜炎、中毒性休克等。诊断性腹腔穿刺为血性腹水，大部分患者剖腹探查时肠已坏死，无法恢复。本病少见，病情变化快，临床对本病认识不足是误诊的主要原因。要减少误诊，需注意以下几个方面:（1）注意有无腹腔感染史;（2）患者的腹部症状与体征不符，即患者腹痛较重而体征轻时，要考虑有无mvt;（3）注意有无腹部创伤及手术史，如行脾切除和其他手术;（4）追问有无血液病史及血栓形成史;（5）肥胖高血压的患者，在做了腹部检查仍不能确诊时，要怀疑mvt的发生。早期一旦怀疑本病，应当行腹部透视，除外上消化道穿孔，b超检查了解门脉及肠系膜上静脉内有否血栓形成及血流情况、肝胆胰腺情况，以除外胆系疾病和急性胰腺炎。了解肠管蠕动及扩张情况、腹腔积液情况。有文献报道b超的敏感性超过80%［3］，本组7例患者6例行b超检查，排除了胆系疾病及胰腺炎症，门静脉显示不清，腹腔内均有积液。ct检查特异性较高，有报道达90%以上，尤其螺旋ct，当有肠系膜静脉血栓形成、肠坏死时，ct表现为肠管扩张，内有液平面，静脉内血栓形成，肠壁增厚、积气，肠系膜密度增高呈云雾状，腹水等［4］。但基层医院缺乏这方面的设施。本组ct检查1例，证实有血栓形成。但无论用何种方法，mvt确诊时，小肠一般已发生坏死，不可逆转，即使手术也无法保留肠管，只能切除，故如何早期发现、早期确诊和治疗，避免切除肠管才是关键所在。