胆石症

胆石症

胆石症CholelithiasisCholelithiasisK80袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》指胆道系统（胆囊、胆管）的任何部位发生的结石。其发病率约为7%；随着年龄的增长发病率也增高。女性患者高出男性1倍左右。我国胆石症的特点是原发性胆管结石，尤其是肝内胆管结石，多为胆红素结石或以胆红素为主的混合结石，胆囊结石多为胆固醇结石。原有数据库资料胆石症是指胆道系统（胆管、胆囊）内自发性结石形成的疾病。其临床表现取决于结石是否引起胆道梗阻及梗阻的部位、程度和是否合并感染。胆结石按其外观形态和化学成分分为胆固醇和胆色素结石两大类。原有数据库资料胆汁潴留，胆汁理化成分的改变，以及胆道感染是形成胆石的3个主要因素。并且多数是三者综合作用的结果。在某一种类型的结石形成过程中，常是其中一个因素起着主要作用。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）胆囊结石：临床症状取决于结石的大小、部位、是否梗阻，伴发炎症。1．大的单发胆囊结石，多无症状。2．当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可出现右上腹阵发性绞痛，并向腰背部放射：3．体检时，右上腹压痛，肌紧张，有时触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。（二）胆总管结石结石可来自胆囊和肝内胆管，亦可原发于胆总管。1．腹痛：当结石嵌顿时立即出现上腹或右上腹部剧烈绞痛，初为阵发性，后为持续性。疼痛向右肩和右肩胛下区放射。2．寒战、高热：多在腹痛后出现发热，体温常在38-40℃之间，发热也可出现于腹痛之前，多伴有寒战。3．恶心及呕吐：常伴随腹痛而出现，一般不很重。4．黄疸：发病后2-3d出现黄疸，黄疸的深浅与嵌顿程度有关。5．体检时，右上腹压痛，肝区叩痛，可触及肿大的胆囊。（三）肝内胆管结石：1．急性发作时，肝区疼痛，多呈持续性，常放射至右肩和右肩胛区。2．有寒战、发热，但可没有黄疸或黄疸较轻。3．肝肿大，有压痛。4．慢性期患者，常引起长期的不规则疼痛。原有数据库资料因结石的大小、性质、动态、所在部位及并发症的不同，临床表现也不同。（一）胆道内移行的结石：胆石从胆囊移行至胆囊管或胆总管，或从扩张的胆总管移行至壶腹部时，往往发生嵌顿，产生胆绞痛。多发生在饱餐或进高脂餐后数小时内。疼痛多位于上腹或右季肋部，可放射至右肩部。疼痛突然发作并持续加重，剧烈者辗转不宁，常合并大汗、呕吐，呕吐后疼痛有一定的缓解，常无明显体症。胆石退人胆囊或进入十二指肠后，疼痛可完全消失。（二）胆囊内结石：一般无胆绞痛，称为静止性胆石。可产生消化不良症状，如上腹饱胀、嗳气、嗳酸等，进食油腻食物后明显。伴有感染时可有发热及右上腹疼痛。本病体征极少，伴感染者胆囊区可有压痛。胆囊多不能触及，若结石巨大或数量多，且粘附于增厚的胆囊底时可触及胆囊。（三）胆囊管内结石：胆石闭塞胆囊管时，除产生绞痛外，还可引起胆囊膨胀，发生胆囊积水。若伴有感染可引起胆囊炎和胆囊积脓。由于囊腔内压力增高，囊壁炎症或血供受阻，可引起囊壁坏疽及穿孔、胆囊周围脓肿、弥漫性腹膜炎、胆囊－胃肠瘘等严重并发症。（四）胆总管内结石：胆石初入胆总管或由扩张的胆总管移行至壶腹部时，除产生绞痛外，多伴有梗阻性黄疸。当胆总管梗阻引起急性化脓性胆管炎时，可出现黄疸、高热、寒战、血压下降、谵妄，甚至昏迷等中毒性休克征象。（五）胆石嵌入乏特壶腹：持久性梗阻性黄疸是其典型的临床表现，黄疸发生前常有绞痛，但绞痛消失后黄疸仍持续存在。乏特壶腹梗阻常致胆汁反流至胰管引起急性胰腺炎。（六）肝内胆管结石：患者多有肝区的闷胀及隐痛，有一过性发热及黄疸史。可引起肝内多发脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬变及败血症等并发症。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）急性胰腺炎。（二）梗阻性化脓性胆管炎。（三）肝脓肿。（四）肝硬化。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）超声检查：是无创、经济的检查手段。对直径>0.2cm的结石确诊率可达80%。（二）胆囊造影：常用口服法胆囊造影，可显示结石和胆囊收缩功能。但对肝内胆管结石并胆管梗阻者不宜采用此方法。（三）十二指肠引流：观察引流液中胆固醇结晶和棕红色胆红素钙颗粒，有诊断价值和治疗指导意义。（四）经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）：可以确定胆管远端梗阻的部位和原因。（五）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：适用于胆道梗阻并发肝内胆管扩张或经其他检查未能明确病因者。主要并发症是胆汁性腹膜炎和腹腔内出血。（六）纤维胆道镜：术中或术后直接观察胆管内结石部位。（七）其他：CT、核磁共振、核素扫描等。原有数据库资料（一）超声检查。（二）X线检查。（三）核素扫描。（四）经内镜逆行胰胆管造影术。（五）经皮肝穿刺胆道造影。（六）CT、MRI。（七）十二指肠引流先行十二指肠插管，静脉注入胆囊收缩素后，收集胆囊中的胆汁（深黄色），离心后在光镜和偏振光显微镜下观察胆固醇结晶和棕红色胆红素钙颗粒，每张片子上>10个结晶为阳性，具有诊断价值。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》根据病史和临床表现、辅助检查一般可作出诊断。原有数据库资料在上腹痛发作的同时或其后出现发热和黄疸，并伴有血白细胞增多，ALP和γGT明显升高，则胆绞痛甚为可能。本病的确诊依赖于辅助检查。原有数据库资料（一）急性胰腺炎。（二）胰头癌及壶腹周围癌。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》（一）药物溶石疗法：1．鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（UDCA）：适用于胆固醇结石直径1.5cm者，禁用于孕妇、肥胖症及肝病病人。常用剂量CDCA750mg/d。不良反应主要为肝毒性和腹泻。2．经皮经肝胆囊穿刺植管注药直接接触溶石：常用药有辛酸甘油单脂（GMOC）、甲基淑丁醚（MTBE）、二甲基亚砜（DMSO），以甲基淑丁醚效果较好。局部注入甲基淑丁醚，每分钟注入0.5-2.5ml，总量17.5ml，无毒性，可在4-16h内全部溶解胆固醇结石。（二）体外冲击波碎石：适用于有症状的胆囊结石，5-25mm单粒阴性结石或5-15mm、2-3粒阴性石。并发症主要有皮肤瘀斑、右上腹疼痛、血尿及一过性肝功酶类升高。（三）经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者，可行此术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染。（四）手术治疗：对合并肝外胆管结石梗阻；并发急性感染者；症状不宜控制者；位于一侧胆管内结石；双侧主要肝胆管结石；肝左外叶结石者应积极手术治疗。（五）经内窥镜十二指肠乳头切开取石（EST）：适用于直径2cm的肝外胆管结石乳头狭窄经逆行胰胆管造影（ERCP）证实伴有胆总管扩张、淤胆等。随着近几年内镜操作技术器材的发展，可作为胆总管结石治疗的首选方法。（六）中药排石疗法。原有数据库资料（一）饮食控制：少食富含胆固醇的食物。急性发作期应禁食脂肪类食物，采用高碳水化合物流质软食，植物油脂有利胆作用，在无胆总管梗阻或在胆石静止期可不必限制。（二）溶石疗法。（三）促进胆汁分泌。（四）胆绞痛的治疗：轻者予静卧、灌肠排气等处理，重者除给予禁食、胃肠减压、静脉补液等一般治疗外，可应用解痉剂。（五）碎石治疗。（六）经内镜的胆石治疗。（七）手术治疗。原有数据库资料（一）预防：1.改善饮食结构，控制胆固醇含量高的食物，如动物内脏等。2.预防和治疗肠道寄生虫和细菌感染。（二）预后：胆石症通过积极的治疗预后良好，当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。原有数据库资料胆石为病，肝失疏泄，胆失通降，不通则痛，故右胁下剧痛，肝气窜络，而胁痛牵连肩背；肝郁气滞，湿热壅阻，影响肝的疏泄和胆腑的通降功能，胆汁郁结则湿热内生，湿热互蒸，久经煎熬而成结石；结石阻滞肝胆、不通则痛，故有时可出现持续性绞痛，阵发性加剧；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而泛溢，发为黄疸；胆热炽盛，故发热烦躁，口苦咽干。胆胃不和，故恶心、呕吐、纳呆；热结阳明，腑气不通，故腹满便秘；若热毒炽盛，可致胁下剧痛拒按，壮热神烦；热陷心肝，可致神昏痉厥之危重证候。静止期常见右胁下隐痛，是由肝郁气滞所致。肝气横逆，乘脾犯胃，可见脘腹胀满，不思饮食。原有数据库资料（一）气滞证：证候：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。分析：胆石阻滞，肝失条达，阻于胁络，故见右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背；肝气横逆，常易侵犯脾胃，运化失常，故胃脘部痞满，厌食油腻；脉弦为肝郁之象。（二）湿热证：证候：右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。分析：湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆经受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝胆湿热之征。（三）脓毒证：证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。分析：病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热；寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特征；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。原有数据库资料（一）胃疡、胃络痛：疼痛多有一定规律性，一般不因食油腻而诱发，胃镜及X线钡餐检查见胃病病灶。（二）胰瘅：疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，B超等检查可资鉴别。（三）蛔厥：好发于青少年，钻顶样绞痛阵作，可吐出蛔虫，缓解时可如常人，腹部体征不明显。（四）胰癌：发病年龄较高，起病隐匿，无阵发绞痛特征，疼痛与黄疸、消瘦等呈进行性加重，B超、CT等检查可资鉴别。原有数据库资料（一）辨证论治：1.气滞证：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝，配香附、枳壳以理气；川芎活血；芍药、甘草缓急止痛。可加金钱草，海金砂利胆化石；若气郁化火，证见胁肋掣痛，烦热口干，舌红苔黄，脉弦数，可加丹皮、栀子以清肝调气；若脾运失常，腹泻肠鸣者，可加茯苓，白术以健脾止泻。2.湿热证：利湿清热。方药：茵陈蒿汤加味。茵陈为清热利湿退黄之要药；栀子清利三焦湿热；大黄泄热通便；使湿热从二便而出，黄疸自除。加柴胡、郁金疏肝解郁止痛；加金钱草、海金砂、石苇以利胆排石；著见发热口干，可加赤芍、丹皮清热凉血；有呕逆者加竹茹。黄连降逆止呕。3.脓毒证：清热解毒凉血。方药：犀角散加味。犀角是清热解毒凉血之要药，配黄连，栀子则清热解毒之力更大，犀角可用水牛角代替，用量宜重；加生地、丹皮、赤芍以凉血滋阴；柴胡、白芍疏肝；茵陈，金钱草、郁金疏肝利胆、清热退黄；神昏谵语者用安宫牛黄丸或玉宝丹以清心开窍。（二）中成药：1.消炎利胆片：每服4～6片，每日三次。2.胆石通：每服4～6片，每日三次。3.熊胆胶囊：500mg/次，每日三次。（三）针灸：1.体针：取日月、期门、胆囊穴。配足三里、中脘。用电针强刺激，可止痛及促进排石。2.耳针：取胰、胆、肝、三焦、十二指肠等穴。可用电针或压籽。原有数据库资料静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症治疗，配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。若发生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医治疗为主，抗感染、抗休克及手术治疗。1．袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查》，山东科技出版社，2002，P2602．原有数据库资料