垂体前叶功能减退症
垂体前叶功能减退症（hypopituitarism）是由于下丘脑或垂体的多种病损，使垂体的全部或绝大部分被损坏后而导致的功能减退症（又称西蒙-希恩综合征）。其最常见的病因为产后大出血、休克造成的垂体缺血性坏死，其次为垂体和下丘脑肿瘤（成人常见者为垂体泌乳素瘤或无功能的嫌色性腺瘤，儿童常见者为颅咽管瘤，其他肿瘤有脑膜瘤、异位松果体瘤、神经胶质瘤等）、严重感染、头颅创伤、头颈部放射治疗（如鼻咽癌）、垂体切除术后，全身性疾病如黄色瘤。白血病、淋巴瘤、结节病、严重营养不良、神经系功能紊乱（如严重的神经衰弱日久也可伴有轻度的垂体前叶功能减退）及特发性垂体前叶功能减退症（可能与自身免疫有关）。
临床症状系由垂体前叶激素分泌不足所引起。儿童期起病，以生长激素分泌不足的表现最为突出，形成矮小症。成年期起病，则表现为垂体促激素不足所引起的性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低落。
1、与病因有关的病史及临床表现
（1）产后垂体坏死具有分娩时因难产大出血、昏厥、休克或是分娩时并发感染的病史。产后无乳汁分泌或分泌甚少，可有低血糖症状、脉细速、尿少、产后月经不恢复或月经甚少，体质渐弱，数月至数年后症状明显。
（2）垂体肿瘤引起者，可有头痛、视力障碍，有时可出现颅内压增高症群，病变累及下丘脑时，可造成食欲、饮水、睡眠、性欲、体温、出汗等失常及精神变态，自主神经功能紊乱等。
（3）其他由于手术、创伤、炎症等引起者，各有其特征病史及体征。
（4）与自身免疫因素有关者往往以选择性垂体功能减退为多见，有时可伴有弥漫性甲状腺肿的甲状腺功能亢进和（或）慢性粘膜、皮肤念珠菌病、慢性淋巴性甲状腺炎、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎、双侧肾上腺萎缩等其他和自身免疫有关的内分泌病，称为“多发性内分泌腺病”。
2、垂体前叶功能减退的表现垂体前叶多种激素分泌不足的现象大多逐渐出现，其顺序一般为先泌乳素、促性腺激素、生长激素，继而促甲状腺激素，最后促肾上腺皮质激素，有时肾上腺皮质功能不足的症状可早于甲状腺功能减退。
（1）泌乳素分泌不足产后乳房不胀，无乳汁分泌或乳汁稀少。
（2）生长激素分泌不足成人主要是容易发生低血糖，儿童则发生矮小、侏儒症。
（3）促性腺激素分泌不足于女性产后闭经、性欲减退或消失，乳房及生殖器萎缩，一般皆无生育能力，与更年期的闭经不同，本病患者无血管舒缩紊乱，故无潮红。男性少见，第二性征退化，阴毛稀少，声音变柔，肌肉不发达，皮下脂肪增多，睾丸萎缩，精子发育停止，阴囊色素减退，外生殖器、前列腺缩小，性欲减迟，阳萎。
（4）促甲状腺激素分泌不足畏寒，面色苍白，贫血，早衰，毛发稀疏（尤以眉梢、腋毛、阴毛脱落），皮肤干燥或为浮肿，音调低沉，表情淡漠，反应迟钝，智力减退，有时精神失常，便秘，心率缓慢，心电图示低电压，可出现T波平坦。
（5）促肾上腺皮质激素分泌不足主要影响糖皮质类固醇的分泌，患者虚弱、乏力、食欲减退、胃酸缺乏、恶心、呕吐、体重减轻、心率缓慢，心音低、血压低，可有明显的直立性低血压，OGTT曲线低平，易出现低血糖，易感染，感染后易休克、昏迷，对潴钠激素影响较少，患者还可保存钠，由于氢皮质素缺乏，排泄水负荷的能力减迟，患者往往有稀释性低血钠。
（6）黑素细胞刺激素分泌不足黑素细胞刺激素和促肾上腺皮质激素两者都有促使色素沉着的作用，本病患者此两种激素缺乏，故肤色较淡，正常色素较深处如乳晕、腹中线的颜色变淡更为显著。此点与原发性肾上腺皮质功能减退症色素沉着有区别。
3、危象、昏迷本病患者如未获得及时的诊断和治疗，发展至后期，往往可因各种诱因而发生危象，多出现昏迷。昏迷的诱因及临床类型有以下数种：
（1）低血糖型较常见，其原因可为自发性的，由于进食少或不进食，若同时有感染，低血糖特别易于发生，或因使用胰岛素诱发的（作胰岛素耐量试验，或不当地使用胰岛素治疗食欲不振），亦可因采用高糖饮食或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而致低血糖。患者呈软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白，可有头痛、恶心、呕吐，可烦躁不安或神志迟钝，瞳孔对光反射存在，膝反射初亢进，后消失，巴彬斯基征可阳性，可有肌张力增强或痉孪、抽搐，严重时陷人昏迷。血糖测定可低至2.7smmol/L（50mg%）以下，有时血糖并不过低，在3.33mmol/L（60mg%）左右，即发生症状（可能与体内肾上腺皮质激素及甲状腺素低落有关）。
（2）失钠型各种原因如胃肠功能紊乱、手术、感染等所致的钠丧失，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象昏迷伴周围循环衰竭。患者在开始应用皮质激素的最初数日内，可能发生钠的丧失，可能由于肾小球滤过率原来甚低，经治疗后被提高之故，值得注意。此外，在单独应用甲状腺制剂，尤其量过大时，由于代谢率增加，机体对肾上腺皮质激素的需要量增加，肾上腺皮质激素的缺乏更加严重。另一方面，甲状腺制剂于甲状腺功能减退者，有促进溶质排泄作用，从而引起失水、失钠。
（3）水中毒型由于利尿功能减退，本病患者一般不容多饮水，如因某种原因饮水过多时（例如在低血钠情况下行水试验），水分不能及时排出，可发生水潴留，使细胞外液稀释而造成低渗状态，于是水进人细胞内，引起细胞内水分过多，细胞代谢及功能发生障碍。神经细胞内水过多，引起一系列神经系症状，如衰弱无力、嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、精神紊乱、抽搐，进而昏迷。此型昏迷与失盐后的危象不同，患者无失水征，反而可有浮肿，体重增加，如不伴有明显失钠，血循环仍保持正常。血细胞比容降低，血清钠浓度降低，血钾正常或降低，一般无酸中毒或氮质血症。
（4）低温型由于甲状腺功能减退，部分患者在冬季严寒之时即感到神志模糊，当暴露于寒冷时，可诱发昏迷，或使已发生的昏迷更加延长。体温甚低，需用实验室所用温度计测量肛温，才可测知低达30℃左右。患者皮肤干冷，面色苍白，脉搏细弱。
（5）镇静、麻醉剂所致昏睡、昏迷本病患者对镇镇静、麻醉剂甚为敏感，一般常用的剂量即可使患者陷入长时期的昏睡，甚至昏迷。
（6）感染诱发昏迷本病患者因多种激素缺乏，主要是缺乏皮质醇，机体抵抗力低，易于发生感染，在并发感染发生高热时，则较正常人易于发生意识不清以致昏迷。
（7）垂体性卒中（垂体内急性出血）起病急骤，头痛、眩晕、呕吐，继而可进入昏迷，系由于垂体肿瘤内发生急性出血，下丘脑及其他生命中枢被压迫所致。
（8）垂体切除术后昏迷因垂体肿瘤或转移性乳癌，严重糖尿病视网膜病变等而作垂体切除术治疗后，患者可发生昏迷。手术前已有垂体前叶功能减退者，更易于发生。垂体切除术后发生昏迷，可由于局部损伤引起意识障碍，也可由于内分泌腺功能减退，尤其是手术前肾上腺皮质功能减退，不能耐受手术所致之严重刺激，或是由于手术前后发生水和电解质代谢紊乱。患者在手术后神志不能恢复，呈昏睡状态，可持续数日以至数周。以上临床类型可单独出现，亦可合并出现。
（一）上述的临床表现
（二）实验室检查
1、血象检查可示不同程度贫血（有时可甚为严重）。
2、代谢紊乱
（1）糖代谢空腹血糖多偏低，糖耐量试验往往示低平曲线。需注意在试验即将结束时或结束后，可发生低血糖；少数患者糖耐量亦可正常。
（2）脂肪代谢血胆固醇增高一般不如原发性甲状腺功能减退症显著。
（3）水及电解质代谢紊乱
①血钠、血氯化物低，血钾大多正常。
②水负荷试验，显示利尿障碍，此种障碍可被可的松纠正。施行时应密切观察，第1日水试验结束后，如患者排尿甚少，应继续观察，如出现恶心、呕吐等症状，即应给予口服可的松50mg，以促进利尿，避免水中毒。应先测血钠，如血钠低，即不宜做此试验。
3、内分泌功能检查
（1）垂体-性腺功能检查
①血及血尿性激素排量男性尿17-酮类固醇排量明显降低，血睾酮降低，女性血、尿雌激素及孕激素也减低。
②阴道涂片细胞学检查可显示粘膜萎缩，雌激素作用极微或全无，涂片上无上层角化细胞，多为中层以下的细胞，类似绝经期后妇女阴道涂片的表现。
③尿卵泡刺激素（FSH）排量及血FSH、黄体生成素（LH）均低，且不能被促黄体生成激素释放激素（LHRH）所兴奋。
（2）垂体-甲状腺功能检查
①基础代谢率降低，为本病主要的表现之一。除因甲状腺功能减退外，还和生长激素或其他垂体激素缺乏有关，故在用甲状腺制剂治疗后，仍不能完全恢复正常。
②血清三碘甲状腺氨酸总量（TT3）、甲状腺素总量（TT4）、游离三碘甲状腺氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）低于正常。
③甲状腺吸碘率通常低于正常，而尿排率偏高。131I检查的不正常程度与病情严重度有关，一般不作此项检查。
④促甲状腺激素（TSH）兴奋试验本病患者在接受肌内注射TSH5-10u后，其甲状腺吸碘率可增高，不过血清甲状腺素（T4）、三碘甲状腺氨酸（T）的增高不显著，此系由于甲状腺内激素的贮存甚少，促甲状腺激素释放激素（TRH）试验无反应，因垂体分泌TSH低。
（3）垂体-肾上腺皮质功能检查
①尿17-酮类固醇大多明显降低，反映肾上腺皮质及睾丸分泌功能不足。
②尿17-羟皮质类固醇及尿皮质醇往往降低。
③促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验往往出现延迟反应。
（4）垂体储备功能试验
①甲吡酮试验此试验可用来间接测定垂体分泌ACTH的储备功能。正常人在口服或静滴甲吡酮后，尿中去氧皮质醇（以17-生酮类固醇或17-羟皮质类固醇表示）明显增多，而本病患者的反应显然低于正常（参阅“肾上腺皮质功能试验”部分）。
②放射免疫法测定血中垂体前叶激素的浓度，如ACTH、生长激素、ThH、促卵泡成熟激素、促黄体生成激素、泌乳素等均见减低，选择性垂体前叶功能减退症者，可见某一或几种垂体激素降低。已分离并合成了下丘脑的若干促垂体激素的释放激素，如TRH、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、LHRH等，并已直接测定垂体前叶的储备功能，可见其降低，从而可进一步鉴别垂体前叶功能减退是由于垂体本身功能减退，还是由于下丘脑释放激素缺乏。
1、激素替代治疗垂体前叶激素需注射才有效，应用不便，有些制剂如ISH在长期应用后可产生抗体。当周围内分泌腺萎缩严重时，垂体促激素往往不能奏效，因此对成人垂体前叶功能减退症的治疗主要是补充周围内分泌腺激素。
（1）肾上腺皮质激素可的松或氢化可的松，每日12.5-25mg，分2次（清晨及午后）服用，以符合生理情况下皮质激素昼夜曲线。清晨用量宜稍多于午后，晚间服用易引起失眠。用药后患者的体力及精神改善，可免于发生低血糖及低血压，皮脂分泌及出汗较原来增多，排泄水负荷能力好转。
（2）甲状腺激素可用甲状腺片，起始用小剂量，每日20-40mg，在数周内逐渐增至60-120mg，以后一直维持。冬季严寒时，甲状腺片剂量宜稍大，如用L甲状腺素，开始每日50μg，在数周内增至每日100-200mg/d；如用T3，开始每日10-20μg，在数周内增至每日50-75μg，后者作用迅速而较短，不如前两者可蓄积，故不适于长期治疗用。以上2种激素宜合并应用，如仅用可的松，可能对甲状腺发生抑制作用而加重甲状腺功能减退；如仅用甲状腺制剂，可因代谢增加而加重肾上腺皮质的负担，因此两种激素一般应持续服用。如服药一个时期，病情好转后停用，否则症状即会逐渐出现并加重，甚至发生危象。
（3）性激素男性患者肌注丙酸睾丸酮，每周2次，每次25mg；或甲基睾丸素片，每日20-30mg，口服或含用。该药可引起肝损伤的副作用，不宜做长期替代。用药后性功能改善，由于雄激素具有促进蛋白质合成作用，患者的体力增强，营养状况好转。女性患者，年龄较轻者，可作人工周期治疗，如每晚睡前服己烯雌酚（乙酚）0.5一1mg，连续20日，以后改为每日肌注黄体酮10-20mg，连续5日；或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮），每日4-8mg，连续5日。女性患者必要时也可用雄激素以改善性功能，增强体力，肌注丙酸睾丸酮，每周1次，每次12.5mg；或甲基睾丸酮每日5mg，口服或含用。性激素治疗可改善患者的性功能，但不能生育，人类垂体促激素来源困难，且久用有副作用，目前可应用绝经期后妇女尿中提取出来的促性腺激素（HMG、高孕乐），具FsH和LH活性。粉针剂：FSH及LH各75u、乳糖10mg；先用本品诱导滤泡成熟和子宫内膜的增生，然后用绒毛膜促性腺素（HCG）刺激排卵和黄体生成。剂量和疗程必须根据患者的具体情况制定。一般用量为每日1支HMG，肌注，直至出现充分反应（可按临床及血、尿雌激素排量），然后注射1-2dHCG，HMG疗程不超过12d。对促性腺激素不足性功能低下的男性患者，也可用HNG配合HCC来刺激精子生成，HMG剂量为每周3次，每次l或2支，与HCG500-1000μ，肌注，每周1-2次，连续6-8周。如为下丘脑功能障碍所致性腺功能减退，则可试用LHRH间歇输注或氯米芬（氯底酚胺）以促进垂体前叶促性腺激素的释放。
2、危象、昏迷的治疗应根据病史和体检，判断昏迷的病因和类型，以加强治疗的针对性。不过往往数种诱因同时存在，难以确切地分型，有时需等待生化检查结果才能确定。力争取时间，对垂体前叶功能减退性昏迷患者，应立即进行以下治疗：
（1）补充葡萄糖先静注50%葡萄糖40-60ml，继以10%葡萄糖溶液，静滴。为了避免内源性胰岛素分泌再度引起低血糖，除了继续静滴葡萄糖外，还需加用氢化可的松，300mg/d以上。
（2）补充氢化可的松100mg氢化可的松，加入10%葡萄糖液500ml内，静滴，第1日用量200～300mg，有严重感染者，必要时还可增加。如并无感染、严重刺激等急性并发症，而为低温型昏迷，则氢化可的松的用量不宜过大，否则有可能抑制甲状腺功能，使昏迷加重。
（3）有失钠病史（例如呕吐、腹泻）及血容量不足表现者应静滴5%葡萄糖生理盐水，需用盐水量机体液损失量及血容量不足严重程度而定。
（4）有发热并发感染者应积极采用有效抗生素治疗。有感染性休克者，除补液、静滴氢化可的松外，必要时还需用升压药物。
（5）水中毒患者如能口服，立即给予可的松50-100mg，口服；不能口服者，可用氢化可的松50-200mg，加入50%葡萄糖40ml，缓慢静注，继以氢化可的松100mg，溶于5%或10%葡萄糖液250ml内，静滴。
（6）低温型患者应予保温，注意避免烫伤。应给予甲状腺激素口服；如不能口服则鼻饲，可用于甲状腺片，每6h30-45mg。如有T3，则效果更为迅速，可每6h给予20-30ug。对低温昏迷严重者，如能静注T3，作用更快，每6h静注25ug。低温型患者在用甲状腺激素治疗的同时，宜用适量的氢化可的松（如50-100mg静滴），以免发生严重的肾上腺皮质功能不足。
3、病因治疗垂体腺瘤可视情况用放射治疗或手术治疗；泌乳素瘤可用澳隐亭，开始时睡前服1.25mg，逐渐加量，一般用到每次2.5mg/d，3次。极少数大腺瘤需用到每日30mg，副作用亦大，此药为麦角类多巴胺受体激动剂。近年生产一种新型非麦角类长效泌乳素抑制药物诺果宁即喹高利特，每日用量为0.075-0.15mg，l次顿服即可，少数需每月增加0.075mg或0.15mg，最大达0.6mg/d,患者多可耐受。下丘脑部位肿瘤应作手术治疗，其他炎症、肉芽肿病变等可作相应治疗。
1、积极防治产后大出血及产褥热等，以减少本病的发生。近年来，在积极推广妇幼卫生和围产期保健的基础上，发病率已显著下降。
2、在治疗中，各种激素的用量要严格掌握，并注意观察其副作用。
3、要教会患者处理低血糖的方法。
A:
A:
A:
A:
A:
