病毒性肝炎并发症及疗法

　　并发症：

　　肝炎是一种全身性疾病，除病毒本身可侵犯各脏器外，抗原抗体复合物也可沉积于血管内膜而引起各系统的病变。主要并发症有：关节炎、胆管炎、胰腺疾患、心肌损害、血液病（血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、溶血性贫血等）、脑膜脑炎、肾炎、糖尿病、脂肪肝等，其中以糖尿病和脂肪肝等最值得重视。少数患者可遗留肝炎后高胆红素血症等病。鉴别诊断：

　　1.其他传染病的肝损害：①传染性单核细胞增多症：发热、咽炎、淋巴结肿大，异常淋巴细胞超过白细胞计数的10％，嗜异性凝集试验阳性，血清抗EBV效价递升。②CMV感染：类似EBV感染，抗CMV效价递升而抗EBV阴性，血、尿、痰、粪可作病毒分离。③沙门属菌病、败血症、结核病、疟疾、包虫病、阿米巴病、血吸虫病和华支睾吸虫病等，各有原发病特征及病原学证据。

　　2.药物与酒精性肝损害：是一种仅次于病毒性肝炎的常见肝病。解热镇痛药、四环素、利福平、新生霉素、磺胺、异烟肼、氯喹、对氨水杨酸钠、红霉素、6一巯基嘌呤、甲基睾丸素、氯丙嗪、甲基多巴、安定药、口服避孕药、胆囊造影剂，以及酒精中毒，均能引起药物性肝炎、肝坏死和肝硬化。本病有明确的药物服用史，初发症有发热、皮疹、搔痒等过敏现象，未稍血嗜酸细胞>6％，再次应用相同药物，再度发生肝损害，病毒性肝炎标志阴性。

　　3.胆道感染与结石：慢性胆道感染与结石常伴有肝损害，而慢性肝炎和肝硬化也常合并胆道感染与结石。本病多有发热、上腹痛伴肌紧张，白细胞中性分类增高，直接胆红素、碱性磷酸酶及胆固醇升高，ALT轻度上升，X线、B超、CT助诊可发现结石与肝内胆管扩张等。

　　4.恶性肿瘤：胰腺癌上腹疼痛向背放射，持续进行性阻塞性黄疸；肝癌进行性肝肿大与肝区疼痛，AFP阳性。X线、B超、CT均可辅助诊断。白血病和恶性组织细胞病可有发热、肝脾和淋巴结肿大、黄疸和出血，骨髓检查可以确诊。

　　5.代谢性肝病和自身免疫病：脂肪肝、肝豆状核变性、肝糖原储积病、先天性非溶血性黄疸、系统性红斑狼疮和非特异性溃疡性结肠炎等，实验室检查有一定帮助，多数需要肝活组织检查确诊。

　　现代医学疗法：

　　急性肝炎：

　　1.一般处理：适当休息，以减轻肝脏负担，减少消耗，有利于肝脏修复。急性肝炎、迁延性及慢性活动性肝炎，有发热、黄疸、肝功能不正常等症状及体征时，应卧床休息，这样可使血流量比站立时增加1倍以上，有利于肝脏的恢复；临床症状减轻、体温正常、肝功能显著好转后，可适当增加活动。

　　目前，有些专家并不主张多用药物，因为药品大多具有一定毒性，需经过肝脏解毒，如果肝脏本来有病，再滥用药物，就会给肝脏增加毒害，而不利于肝炎恢复。对肝炎患者用药治疗，根据病情给予适当保肝药物，避免使用对肝脏有损害的药物，如磺胺、四环素、冬眠灵等。

　　调理饮食：肝内保存糖元可以增强解毒机能，所以应给予适量糖类，保护肝脏，但过量也不适宜。本病早期宜给流质或半流质清淡饮食。当肝功能渐有恢复，食欲增进时，方可相应地增加热能，以适当的糖类、蛋白质和富有维生素的食物为主，脂肪在能耐受消化的情况下也不必过分限制。但当体重迅速增加，且症状和肝机能并无好转，疑有引起肝脏脂肪变性的可能时，应减少或不食甜食、脂肪和富含胆固醇的食物。

　　2.退黄：如血清胆红素急剧上升，超过（10gm/dl）或黄疸迁延，久不消退，或瘀胆型肝炎，可考虑使用泼尼松或氢化泼尼松30~40gm/d，儿童1~2mg/kg，治疗1~2周，见效后逐渐减量，疗程3~4周。

　　3.降酶：血清转氨酶持续不降或时有波动，可视为病情活动的标志，常用联苯双酯25~50mg，每日3次；五灵脂4~6片，每天2次；益肝灵2片，每日3次。

　　慢性肝炎

　　1.一般处理：促进肝脏功能代谢、肝营养、解毒等药物，包括非特异性保肝药如维生素类、肝太乐、维丙胺、肌苷、辅酶A、水解蛋白、三磷酸腺苷、前列腺素E、苯丙酸诺龙、复方氨基酸、六合氨基酸等根据病情使用。

　　2.纠正免疫反应：对伴有自身免疫标志者，可根据免疫功能检测结果，选用体液免疫抑制剂或细胞免疫增强剂治疗。对慢性活动性肝炎伴有自身免疫增强指征而HBsAg阴性者，可试用泼尼松10mg或用硫唑嘌呤50mg，每天1次；临床表现缓解后，可改用d-青霉胺每天0.3～09g，疗程6～12个月。对免疫功能低下者，可选用HBV特异免疫核糖核酸（IRNA），1～2mg，每周2次，腋窝或鼠蹊部淋巴结周围皮下注射，4～6个月为1个疗程；胸腺素5～10mg，每天或隔天1次肌肉注射，1～3个月为1个疗程，应用前要皮试；辅酶Q105mg每天1次，肌肉注射，l个月为1个疗程。另如白细胞介素Ⅱ，是一种作用广泛的免疫调节剂，也可应用。

　　3.抗病毒治疗：白细胞干扰素，300～500万单位，肌肉注射，疗程1个月；阿糖胞苷（Arà-A），5mg/kg/d，口服，28天为1个疗程，可与白细胞干扰素等药交替使用。重症肝炎治疗

　　对于重症肝炎，应及时在昏迷前期或前驱期采取有效治疗措施，防止疾病恶化，消除和预防有关肝昏迷的诱发因素，维持机体机能，纠正代谢障碍，尤其是氨的代谢等障碍，防治各种合并症。对于昏迷病人，精心护理，严密观察并详细记录。

　　1.一般疗法：卧床休息，并给以营养支持。①热量：总热量一般30～35卡／kg/d。昏迷病人可用20％葡萄糖鼻饲或静滴。②食物成份：昏迷时采用低蛋白饮食，蛋白质0.5g/kg/d,好转后1g／kg/d。高热量饮食葡萄糖每日300g以上。脂肪每日40～60g为宜。③水分每日液体量约尿量加1000m1，不多于2500m1，肝肾综合征病人，进液量约尿量加600ml，不多于1000ml。要保持水、电解质和酸碱平衡。保持每天尿量1000ml左右为宜。尿量正常者，除补给氯化钾外（3g/d以上），还应随时注意出现低血钾情况。

　　2.继发细菌感染的治疗：常见继发感染有原发性腹膜炎、胆道感染、败血症、肺炎和感染性休克等，可按不同感染情况选择有效抗生素治疗。

　　3.出血的防治：①应用维生素K、C，并应用安络血、止血敏。②输新鲜血或血浆，以补充凝血因子和血小板。③呕血时可使用垂体后叶素5～10单位，静脉注射。并可用冰水反复洗胃；食道静脉曲张破裂出血可考虑使用三腔管压迫止血；去甲肾上腺素8mg加生理盐水100m1，于1天内分1～2次口服或鼻饲。④预防消化道出血，可用甲氰咪胍等。⑤如发生DIC可使用肝素。

　　4.防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生：①人胎肝细胞悬液静脉内灌注。②胰岛素胰高糖素疗法，胰高糖-1～4mg/d（一般用1～2mg/d）、胰岛素8～12单位加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注。但有食道静脉曲张者慎用。③白蛋白、血浆等也可应用。

　　5.纠正内毒素血症：防治内毒素血症应是多环节的综合性措施，包括抗感染、纠正微循环障碍、输白蛋白、血浆及激素等。

　　6.免疫调控疗法：急性重型肝炎可用皮质激素疗法，亚急性重型肝炎有极度乏力、纳差、中毒症状严重、黄疸急剧上升者也可考虑应用。常用琥珀酸氢化考的松100～300mg／d或地塞米松10～20mg/d，但病情不十分危急者可用氢化泼尼松30～60mg/d，疗程7天左右，酌情减停。其他免疫调节药如胸腺素、辅酶Q10等也可应用。

　　7.调整微循环：包括解除微小动脉痉挛、疏通微循环及减少血管通透性等方面的改变。如654-240mg～120mg/d，分次静脉滴注或口服，但应从小量开始，个体用量差异较大。对狂躁者，可用东莨菪碱0.6~0.9mg，一次静脉注射。此外，α受体阻滞剂酚妥拉明也可应用。

　　8.肝昏迷（肝性脑病）：①限制蛋白质饮食。②阻止氮从肠道吸收，可清肠及酸化肠道，于清洁灌肠后可用食醋30mg加2倍水保留灌肠。③控制脑水肿，特别是急性重型肝炎有颅内高压表现者，可使用甘露醇、山梨醇等脱水剂，可配用地塞米松或加速尿。④纠正高血氨，可用谷氨酸钠、谷氨酸钾23～46g/d，或精氨酸10～20g／d，或乙酰谷酰胺0.3～0.9g/d，静脉滴注。应用上述各药的同时，直用ATP20mg和25％硫酸镁2~5ml，肌肉注射，以辅助其作用。⑤调节氨基酸代谢紊乱，用支链氨基酸、六合氨基酸等500~1000ml/d，静脉滴注，清醒后减半，再维持一段时间。⑥促进正常神经传递恢复，左旋多巴静脉滴注对非氨性肝昏迷有效，开始用量100mg，以后每小时递增50~100mg，直至清醒。

　　中医辨证分型及方药:

　　急性肝炎：

　　阳黄治法应清热利湿，解毒祛邪，芳香化浊，理气活血。

　　热重者用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减；湿重者用茵陈四苓散、三仁汤加减；湿热并重者用甘露消毒丹加减。

　　清热利湿可选用茵陈、虎杖、龙胆草、车前草、栀子、大黄、黄连、黄芩、黄柏、苦参等。

　　解毒祛邪可选用山豆根、板兰根、白花蛇舌草、紫花地丁、野菊花、土茯苓、蚤休、银花、连翘、蒲公英等。

　　芳香化浊可选用藿香、佩兰、白蔻仁、砂仁、苍术、厚朴、薄荷、菖蒲等。

　　理气活血可选用郁金、柴胡、香附、青皮、大腹皮、泽兰、丹参、陈皮、赤芍、佛手等。

　　慢性肝炎：

　　肝胆湿热：症状：右胁胀痛、脘腹满闷、恶心、厌油腻、身目黄或无黄。小便黄赤、大便粘腻臭秽。舌苔黄腻、脉弦滑数。

　　治法：清热利湿、凉血解毒。方药选用茵陈蒿汤类，酌加凉血解毒药。

　　症状：胁肋胀满、精神抑郁、面色萎黄、食纳减少、口淡无味、脘痞腹胀、大便溏薄。舌淡苔白、脉沉弦。

　　治法：疏肝解郁、健脾和中。方药选用逍遥散、柴芍六君子汤等。

　　症状：头晕耳鸣、两目干涩、口燥咽干、失眠多梦、五心烦热、腰膝酸软、女子经少经闭，舌红瘦少津或有裂纹、脉细数无力。治法：养血柔肝、滋阴补肾。方药选用一贯煎、滋水清肝饮等。

　　症状：畏寒喜暖、少腹腰膝冷痛、食少便溏、食谷不化、甚则滑泄失禁、下肢浮肿。舌质淡胖、脉沉细无力或沉迟。

　　治法：健脾益气、温肾扶阳。方药选用附子理中汤合五苓散、四君子汤合金匮肾气九等。

　　瘀血阻络：　　症状：面色晦暗，或见赤缕红斑、肝脾肿大、质地较硬、蜘蛛痣、肝掌、女子行经腹痛、经水色暗有块。舌质暗紫或有瘀斑，脉沉细涩。　　治法：活血化瘀、散结通络。方药选用血府逐瘀汤或下瘀血汤、鳖甲煎丸等。淤胆型肝炎：　　治以清热利湿、凉血活血、化痰散瘀、疏肝利胆为主。可重用赤芍配伍大黄，或用黛矾散、硝矾散等方药。如属阴黄，则治以温散寒湿，选用茵陈四逆汤或茵陈术附汤之类。　　重症肝炎：　　症状：瘟邪逆传心包或湿热蒙蔽清窍，可证见神昏谵语。热毒入营，迫伤血络，可见出血发斑。肾阴亏竭，土不制水，可见尿少腹水。气虚血脱，阴阳离绝，可见手足逆冷、脉微欲绝。　　治疗：应早期综合多途径给药，如口服、静滴、肌注、灌肠、外敷等，以顿挫病势，维护正气，尤应注意防范未然。对热毒炽盛者，可静滴茵栀黄注射液，或口服黄连解毒汤，或大剂量新鲜金钱草榨汁内服；对气营两燔者，可服大剂清瘟败毒饮；热入营血者，可用清营汤合犀角地黄汤加减；热毒内结便秘鼓肠者，服用大黄类方，通里攻下，或保留灌肠；热毒神昏者，服用紫雪丹或安宫牛黄丸，或静滴醒脑静、清开灵；湿浊神昏者，服用菖蒲郁金汤加减；气阴亏竭欲脱者，滴注生脉液合大剂西洋参频服。用药加减：　　抗病毒用药：对肝炎病毒有抑制作用的各类清热解毒药如板兰根、贯众；凉血解毒药如紫草、玄参；通下解毒药如大黄、虎杖；化湿解毒药如土茯苓、生薏仁；活血解毒药如半边莲等。方剂如黄连解毒汤、升麻葛根汤、五味消毒饮等。调节免疫用药：增强免疫以扶正培本为主，药用仙灵脾、冬虫夏草、巴戟天、黄芪、人参、白术、猪苓、当归、枸杞子、何首乌、女贞子等。方剂如玉屏风散、补中益气汤等。抑制免疫以凉血活血为主，药用丹皮、赤芍、生地、红花、桃仁、大黄、益母草等。方剂如桃红四物汤、大黄蜇虫丸、复元活血汤等。　　针灸治疗：　　湿热郁蒸证：　　取穴：大椎GV14、阳陵泉GB34、太冲LR3、阴陵泉SP9、阳纲LB48、内庭ST44。　　配穴：热重配曲池Ll11；湿重配至阳GV9。　　毫针刺，用泻法。　　毒陷心肝证：　　取穴：劳宫PC8、涌泉KI1、十二井、委中BL40。　　配穴：神昏配人中GV26、百会GV20；痉厥配阳陵泉GB34、太冲LR3；衄血配鱼际LU10、血海SP10。　　毫针刺，劳宫、涌泉直刺0.5～1.0寸，行提插泻法；十二井用三棱针点刺出血；委中刺络放血。　　肝脾不和证：　　取穴：肝俞BL18、阳陵泉GB34、脾俞BL20、足三里ST36。　　配穴：呕恶配内关PC6；纳呆配中院CV12。　　毫针刺，用平补平泻。　　寒湿困脾证：　　取穴：胆俞BL19、阳纲BL48、脾俞BL20、三阴交SP6、阴陵泉SP9。　　配穴：畏寒甚者配大椎GV14、至阳GV9，腹胀甚者配气海CV6，脘痞甚者配中脘CV12、内关PC6。　　毫针刺，用补法。　　邪热伤阴证：取穴：肝俞BL18、太溪KI3、大椎GV14、间使PC5。　　配穴：肝脏肿大而质硬者配痞根EX-B4、章门LR13；多梦配神门HT7。　　毫针刺，肝俞、太溪用补法，大椎、间使用泻法。　　耳针疗法：　　取穴：肝、胆、脾、胃。　　配穴：肝区疼痛配皮质下、神门，食欲不振配胰、胆，腹胀配大肠，失眠配神门、心。　　每次选用3～5穴，中等刺激，留针30～60分钟，每日1次，10次为1疗程。　　灸疗法：　　取穴：期门LR14、支沟TE6，肝俞BL18、太冲LR3、三阴交SP6。　　配穴：胸闷胁胀配膻中CV17、内关PC6，肝脏肿大配膈俞BL17、阳陵泉GB34。　　每次选用3～5穴，用艾条悬灸，每穴灸3～5壮，每日施灸1～2次。　　单方验方：　　1茵陈30g，玉米须30g，水煎服，治疗急性黄疸型肝炎。　　2茵陈30g，茅根15g，大枣10个，水煎服，治疗急性黄疸型肝炎。　　3健肝汤：柴胡6g，白芍9g，瓜萎9g，焦山楂12g，甘草6g，红花3g，水煎服，可降低谷丙转氨酶。　　预防：　　防治肝炎，要采取以切断传播途径为主的综合防治措施。　　隔离病人，急性期病人的隔离自发病起不少于30天，托幼机构的病人要隔离40天。　　切断传播途径，加强粪便、垃圾的管理，搞好室内卫生，饮水要煮沸，饭前、便后和接触病人后用肥皂和流动水洗手，食具、牙刷、毛巾、剃刀等均应专用。　　在医疗单位，对输血、注射、针灸、取血、手术、消毒、隔离等工作要做到严肃认真，安全可靠，以防医源性感染。　　献血人员应严格体检，有肝炎病史，肝功能异常及乙型肝炎表面抗原阳性者均不能献血。　　保护易感人群，对于有密切接触史的易感者可用中药预防，如茵陈、车前草、蒲公英、虎杖、鸭跖草等，任选l种，9～15g水煎服，连服7天。