瘢痕

在正常的伤口愈合过程中，胶原的合成代谢与降解代谢之间维持着平衡状态。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，这种正常的平衡被破坏，胶原的合成明显超过降解，最终导致胶原的大量堆积。虽然导致这种改变的确切病因尚不清楚，但许多因素与这种改变有关。　　（一）、体外因素　　1、外伤和皮肤疾病　　大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内，包括外科手术、撕裂伤、文身、烧伤、注射、咬伤、接种和其他非特异性损伤。有时因原发症状不明显而被患者忽视或者忘记。　　其他皮肤疾病包括蜂窝组织炎、粉刺、化脓性汗腺炎、毛发囊肿、异物反应以及疱疹、天花、牛痘等，局部感染均与瘢痕疙瘩形成有关。此外，Ehlers-Danolos综合征、Rubinstein-Taybi综合征和厚皮性骨膜病等，亦与瘢痕疙瘩有一定关系。　　2、张力　　瘢痕增生易发生于张力高的部位。临床上常可见到张力高的部位患有瘢痕疙瘩的患者，在无张力部位存在着正常瘢痕。另外，如果将瘢痕疙瘩切除后移植到张力较小的部位（如腰部、股内侧等），瘢痕疙瘩常常萎缩。3、种族　　黑色人种和黑肤色的人较白色人种更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大约为3.5∶1―15∶1。　　4、部位　　瘢痕疙瘩可以发生在身体的任何部位，但最常见于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌区，较少发生于下肢、面部和颈部。皮肤厚的部位较皮肤薄的部位更易发生。在眼睑、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜则极为罕见。　　5、年龄　　瘢痕增生可发生于任何年龄，但一般多见与青年人，文献报道的病例年龄多在10―30岁之间。青春期前的儿童或老年人很少发病。　　　6、家族倾向瘢痕疙瘩具有家族倾向。　　　（二）体内因素　　1、内分泌紊乱瘢痕疙瘩的形成与内分泌的改变有一定关系。人们以注意到绝大多数的瘢痕疙瘩发生在青春期。在妊娠期，瘢痕疙瘩有明显的症状加重和体积增大，绝经期后瘢痕疙瘩逐渐消退萎缩。　　2、生物化学因素在研究胶原合成时Cohen发现瘢痕疙瘩组织中的脯氨酸羟化酶活性较增生性瘢痕明显增高，是正常皮肤的20倍。脯氨酸羟化酶是胶原合成过程中的关键酶，它的活性与胶原的合成率密切相关。Cohen等进一步发现，瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常瘢痕中，胶原酶的活性较正常皮肤高，从而说明胶原的合成与降解间的失平衡，不是因为降解减少，而是由于合成代谢不成比例地增加。　　　　3、免疫学改变最近几年，对瘢痕疙瘩的病因形成了一种新的概念，认为是包括免疫球蛋白在内的特殊的免疫反应。对于瘢痕的诊断，应明确以下几个方面。　　（一）瘢痕的确诊瘢痕多发生于各种原因所造成的皮肤损伤，一般不难作出诊断，但是瘢痕疙瘩有时因其起始病因可能会被患者忽视而遗忘，故应仔细追问病史。　　（二）瘢痕的病期瘢痕的增生活动期，表面呈红色、潮红或紫色，充血明显，扪之坚硬；而在退化期，表面颜色变浅，质地变软，这与瘢痕发生的病程有关。但是，不同年龄和不同部位，其增生活动期的长短不一，应综合考虑。　　（三）增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断目前尚无一种特异性的诊断方法，主要依靠其临床表现和治疗的反应来明确诊断。预防瘢痕的根本点在于尽可能地减少创口的第二次创伤，促使创口早期一期愈合。这包括创面的处理、择期手术患者的病例选择、精细的手术操作技术和妥善的术后处理。　　（一）创面处理　　对早期的新鲜创口，应彻底的清除血块、异物和碎片，对确定已失去活力的组织，也应彻底清除。尽可能早地闭合创口，如果任有创口自愈，则常常形成瘢痕增生、瘢痕挛缩和与深部组织的粘连。对晚期污染创口，如存在感染的可能性，应彻底清创，闭合创口是放置引流。如已确定存在感染，则应局部或全身应用抗生素，待感染控制后，再二期闭合创口。　　对存在较大组织缺损的创口，应尽早采用组织移植的方法来覆盖创面，以减少肉芽组织和瘢痕组织形成。可采用推进皮瓣、旋转皮瓣、远位皮瓣或游离皮肤移植。有时，最简单的手术方法往往是最明智的。尽可能避免作不必要的附加切口，特别是对有瘢痕疙瘩倾向的患者。　　（二）病例选择　　对于一个恶性病变或有恶性变倾向的患者，或者存在严重功能障碍或溃疡的患者，除了手术治疗外别无选择。但对有些病例特别是要求美容或一般瘢痕治疗的患者，整形外科医师应慎重选择手术适应证，在手术前应确定手术治疗能否对原有瘢痕有较大程度的改善。对儿童、年轻人、肤色较黑的患者尤应慎重，特别是当患者瘢痕不明显或位于隐蔽部位或无功能障碍时。因为如果手术处理不当，可能会使原有的瘢痕更加明显。　　对于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好发部位，如胸前、肩部等处，存在张力和运动的部位，如胸前上部、肩胛部，四肢屈侧等处，存在乳房重力和胸部呼吸运动的部位，如胸骨部等，术后瘢痕容易增生，这些部位的较小病损，如囊肿、痔等手术切除应格外慎重。　　婴儿和儿童因代谢旺盛，术后瘢痕也容易增生，同时婴儿皮肤较薄，缝合时创缘难以准确对合，因而可影响术后效果。　　对于严重油性皮肤、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者，应该考虑到术后有瘢痕增生的可能性。对此类患者，尤应注意术前手术部位的局部清洁。如粉刺发作，应使用抗生素。闭合创口时，应避免皮脂腺对创口的污染。　　（三）手术操作　　1、设计切口时，在满足手术需要的前提下，应尽量遵循下述原则。　　⑴选择在隐蔽部位，如乳房下、毛发区等。　　⑵沿轮廓线切口。　　⑶顺皮纹切口，如在额部、眼睑等处。　　⑷在自然结合部，如耳颈部等。　　⑸四肢切口选择在屈曲皱褶线或平行于皮肤张力线处，避免作环状圆形切口或跨越关节切口。　　⑹颞部或颈侧手术可选择在发际区。　　⑺面部避免作弧形、半圆形或大的“Z”形、“S”形切口。　　⑻体腔外口周围避免作环形切口。　　⑼如切口必须横过轮廓线、皮纹时，应设计“Z”改形切口。　　2、行无菌操作。　　3、刀片垂直于皮肤切开，动作要轻柔，器械要锐利，避免不必要的创伤。　　4、彻底止血。　　5、无死腔形成。　　无张力缝合，创缘对合准确；缝合时以创缘对拢为准，不可过紧，以避免造成缝线周围组织坏死。瘢痕相关资讯百姓用药手册