胃手术特别是胃癌根治术中,易发生脾脏损伤。贾宗良等曾报道了一组621例胃大部分切除术中发生脾脏损伤12例,占1.8%。我院自1988～2002年共行胃大部切除术362例,发生脾脏损伤9例,占2.5%,现报告如下。
临床资料
1一般资料本组男6例,女3例,年龄39～67岁,平均58.3岁。9例脾脏损伤中,1例因胃溃疡行远端胃大部切除术,5例因胃窦癌行根治性远端胃大部切除术,3例因贲门癌行近端胃切除术。7例取上腹正中切口,2例取左旁正中切口。损伤发生于脾脏下极5例,发生于脾脏上极4例,其中é级损伤8例,为脾包膜撕裂伤,ê级1例为机械损伤脾脏实质。9例脾脏损伤均在手术中发现。
2处理及预后本组9例中,4例采用无水酒精注射后压迫止血成功,3例垫以明胶海绵或止血纱布后行脾破裂缝合修补术而痊愈,2例经各种方法仍不能控制出血,遂行脾切除术。9例病人术后恢复顺利,未再有出血发生,均痊愈出院。
讨论
脾脏是腹腔内容易受到损伤的脏器,有文献报告,医源性脾脏损伤占所有脾脏损伤的23.8%。
胃切除手术中脾脏损伤多由于术者操作不当所致,结合本组资料,分析其损伤发生的原因主要有:①手术操作粗暴,游离胃大弯时过分牵拉胃以致撕裂脾脏。②术者对胃周围的局部解剖关系掌握不足,注意力主要集中在游离胃而盲目牵拉周围组织结构,导致脾脏下极撕伤。③麻醉欠佳或手术切口选择不当时,手术野暴露欠妥,勉强的手术操作可导致脾脏撕裂。④腹部拉钩放置不妥或拉钩时动作粗暴,可引起脾脏的严重损伤。⑤如脾脏周围粘连较重时,任何的粗暴手术操作均易导致脾脏的损伤。⑥近端胃切除游离胃上部时,过分靠近脾脏处理脾胃韧带,在打结时容易引起脾脏包膜撕裂。
为预防胃手术中脾脏的损伤,首先要熟练掌握胃周围的局部解剖;其次,选择合理的手术切口和满意的麻醉也很重要。在充分暴露手术视野的情况下,手术者操作一定要轻柔,而且与助手之间的配合要默契,在游离胃大弯侧时要避免对胃的过分牵拉。在脾脏周围有严重粘连时手术操作更应轻柔、仔细,切勿强行牵拉。在游离胃以前,手术者先以左手伸入脾脏膈面和膈肌之间,轻柔地托起脾脏(如发现该部位有轻度粘连时,可予以松解,如粘连较重,则不必强行分离,以免引起创面的广泛渗血),将1～2块腹纱放置在脾脏膈面而垫起脾脏,以减轻胃脾韧带的张力和更充分地暴露胃脾韧带,便于手术操作,从而避免撕裂脾脏。在游离胃脾韧带时,尤其是对胃脾韧带过短者或近端胃切除游离胃脾韧带上部时,不要过分靠近脾脏处理,而且要避免大块地钳夹和结扎胃脾韧带以免撕裂脾脏包膜而引起出血。
近年来,随着人们对人体免疫功能研究的逐步深入和脾脏外科基础与临床研究的发展,发现脾脏有着重要的免疫功能。在儿童期切除脾脏后可导致严重的爆发性感染,在成人脾脏切除术后发生爆发性感染的概率不到1%,因此,对脾脏损伤的处理趋于科学化和合理化。一旦手术中发生脾脏包膜撕裂或实质裂伤,要根据损伤的具体程度采取合理的处理方法。对于é级损伤,采用热盐水纱布压迫、缝合、喷洒组织粘合胶以及无水酒精注射等方法,一般可以达到有效止血的目的,而不要轻率地切除脾脏。对于损伤较重者,在以上方法难以奏效的情况下,要本着“生命第一,保脾第二”的原则,先行脾修补术,有条件时,可行脾脏部分切除术,必要时果断地切除脾脏。脾脏切除后,可将脾片包埋于残留的大网膜或肠系膜内,以利日后脾脏部分功能的恢复。本组9例中,7例积极采用各种保守治疗方法获成功,2例行脾切除术。因此,脾脏损伤的程度仍是决定脾脏能否保留的关键因素。
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