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手部多平面离断再植
2016-01-06
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手部多平面离断再植
中国现代手术学杂志2000年第3期第4卷专家经验作者：裴国献魏宽海关键词：再植术；断肢；创伤性；手损伤［提要］手部多平面离断再植创伤重、伤情复杂、手术部位多、再植难度大、技术要求高，不同于一般断肢(指)再植，是断肢(指)再植中的一种特殊类型。本文针对手部多平面离断再植的特点，对其命名、分类、再植特征、手术特点、术后血循环监护、功能康复和晚期功能重建等方面进行了叙述与探讨。［中图分类号］r658.1；r681.7［文献标识码］b［文章编号］1009-2188(2000)03-0169-04双手十指离断与四肢同时离断等再植成功已有报道［1～2］，但肢体多平面离断再植病例临床报道甚少，国外迄今尚未见报道。由于系肢(指)体二个以上平面离断，其创伤重、伤情复杂、手术部位多、再植难度大、技术要求高，不同于一般断肢(指)再植，是断肢(指)再植中的一种特殊类型。肢(指)体多平面离断再植是再植技术的进一步发展与提高，标志着我国断肢(指)再植技术又上了一个新的台阶，已达到极高的水平。1989年刘毅［3］首先报道了手指多段离断再植，手术3例4指8段，成活3指6段，失败1指2段；1991年冯乘臣［4］报道了1例双手多段断掌再植成功；李坤德［5］报道了1例单手5指7节再植成功；1992年田万成［6］报道3例12指26段(其中2指离断3段)，再植成活24段，失败1指2段；赵东升［7］报道1例1手同时断腕、断指再植成功；1993年杨润功［8］报道2例5指多段再植成功；1994年王松涛［9］、方光荣［10］分别报道了手指、手掌的多段离断再植。1995年裴国献［11］结合自己的手术病例就此类创伤的命名、分类、再植指征与手术要点等进行了系统的阐述，使肢(指)体多平面离断这一近年来方相继报道的特殊类型创伤，在理论与临床上有了较为完整与系统的概念和治疗方法。作者自1990年3月以来，先后为22例手部多平面离断伤者成功地进行了再植。22例中致伤原因：刀砍伤及切纸机伤9例，机器绞伤10例，电锯伤3例。损伤类型：1手5指8节断掌并断指5例；多手指2个平面离断6例。再植结果：1例断腕并4指离断者，再植后2指部分失活；1例断腕、断掌并5指离断者，拇指因挫伤重，术后反复出现动脉危象，经手术探查3次仍未完全解除而部分失活，其余病例均顺利存活。全部病例术后均给予系统的运动功能康复，并辅以物理治疗。部分病例采用腕关节及手指关节被动运动器(c.p.munit)进行手部关节被动持续的功能锻炼。经1～5年随访，感觉恢复按英国bmrc分级法［12］评定，结果为s38例、s414例。运动恢复按“断指再植疗效评定标准”［13］评定，关节运动幅度：mp：0°～85°，pip：5°～90°，dip：5°～40°。本文针对手部多平面离断创伤的特点，就有关问题作一系统叙述与探讨。1此类肢(指)体损伤的命名在受外部多力界点创伤后，肢(指)体的离断面沿纵轴呈相间分布，而并非局限于一个平面上，形成多个节段的断离体。临床上有“多段离断”、“多节离断”等名称，这种名称有不尽恰当与准确之处。因从文字上理解，易与一个致伤力界点所致的单一平面多手指离断相混淆。单一平面多个手指离断的手指体也可作为“指段”来理解。作者认为此类特殊致伤因素所致的特殊肢(指)体损伤的命名，以“多平面肢(指)体离断”为宜，这样其受伤机制与性质的概念十分清晰：致伤力界点并非作用于同一个界面，而是沿着肢(指)体的纵轴呈多个层面的分布。2手部多平面离断的分类手部多平面离断是指腕部以下不同部位二个平面以上的肢(指)体离断，临床根据联合离断损伤的不同部位可分为如下几种类型：2.1断腕、断掌并断指为最严重的一种类型，包含腕、掌、指三个部位，离断平面在三个以上。伤情最为复杂，再植难度最大，技术要求最高。2.2断腕并断掌伤面位于腕、掌部，离断平面在二个以上，是仅次于第一类型的一种严重损伤。2.3断掌并断指伤面位于掌、指部，离断平面在二个以上，手部离断可单指或多指，甚至5个手指。2.4手掌多平面离断损伤仅涉及手掌部，离断平面在二个以上，离断类型有横形、斜形与纵形。由于两离断面相距较近，手术操作较困难，且术后神经、肌腱粘连重，影响疗效。2.5手指多平面离断损伤仅涉及手指部，手指离断可为单指、多指甚至5指，离断平面在二个以上。此类型离断节段与再植部位最多，操作费时。但若经过良好的功能康复或适时的晚期功能重建手术，术后功能多较满意。3多平面离断再植指征断(肢)指再植的目的是为了使离断的肢(指)体重新存活、外形良好并获得有用的功能。恢复的功能不仅单用关节活动和感觉能力来衡量，而更应重视在生活活动中的应用。一般肢(指)体离断及某些特殊类型肢(指)体离断的再植指征已有较多文献报道，观点已渐趋一致。而对于多平面的肢(指)体离断再植，由于近年来方始报道，尚需进一步认识与探索，其再植指征亦有不同的认识。随着断肢(指)再植基础研究的进展与临床的进一步开展，目前再植适应证正逐步拓宽，使过去无条件再植的，现在创造条件可以再植；过去技术难以达到的，现在技术可以达到。同时随着人们经济水平与文化素质的不断提高，对美的追求亦越来越高。对于大多数人来讲，缺失一个肢体、一个手指，甚至一个指节都会带来沉重的心理压力与自卑。这一点临床医生应该充分考虑到。作者认为目前再植适应证总的原则是条件宜宽。然而若全身情况不允许，肢(指)体结构已失完整，血管、神经与皮肤挫伤严重，缺血时间已较长，预计组织已有变性，离断平面过多，相距过近且创缘参差不齐，清创后缺损过多，再植后手指长度顺序变化，预计再植后外形不佳，效果低劣等任一情况出现时，再植手术均宜慎重实施。对于多手指多平面离断，主要手指指体节段损伤较重、难以原位再植时，可将完整的次要手指离断节段移位至主要手指再植。对于肢体高位的多平面离断，若系上肢，缺血时间不长，肢体结构完整，全身情况允许时，主张积极再植，可望通过功能康复与二期功能重建手术恢复手的部分功能。若系下肢，则应慎重考虑，不宜提倡再植。而对于手部多平面的离断伤，因涉及到多个部位、多种组织与多个手指，致残率高，致残程度重，对手的外形与功能影响甚大，势必对伤者造成严重的精神创伤，严重影响日常生活与工作，并给家庭和社会带来沉重的负担。再则，从临床分析，手部多平面离断再植由于创伤平面低，通常不会出现高位离断再植术后的严重并发症与低劣的术后效果，故只要伤者全身情况许可，缺血时间不长，离断的肢(指)体完整，应积极予以再植。否则，手功能的严重障碍甚至缺失与手部外形的损毁，将导致手的终身残废。此类创伤多系锐器伤或绞伤，缺损组织通常不多，只要对各类离断组织予以良好的对接修复，组织缺损时相应转位与移植，经过术后早期正确的功能康复训练，多可获得满意的再植效果。即使创伤严重，一期手术效果不佳或某些组织一期未能修复，则至少最初的再植手术为进一步的功能修复与重建创造了最基本的条件，然后再通过择期的松解、转位、移植、成形等手术，同样可以取得一定的手功能与外形，有的甚至较为优良。在作者的一组病例中已证实了这一点。4多平面离断再植手术要点4.1手术人员合理组织，分组清创这样可以缩短肢(指)体缺血时间，保证手术人员精力旺盛、体力充沛。多平面离断创伤重、再植部位多、技术要求高、手术时间长，故手术人员要优化搭配，合理分组进行。技术力量允许时，应分组同时对离断的各节段进行清创，然后再根据单手损伤或两手损伤而分一组或左右两组同时进行再植。若技术力量不足，应将暂不予清创与再植的肢(指)体节段置于冰箱内冷藏，清创一节段，取出一节段，再植一节段。各手术组应分别由经验丰富、显微血管吻合技术熟练的医生担任主刀，以提高再植质量，加快手术速度，缩短缺血时间。4.2合理安排再植顺序单纯手指多平面离断时，应先对远端平面在“无血状态”下进行再植，然后依次将已再植的远侧节段与近端再植。这样不但术野清洁，而且各节段一起通血，同步灌注，有利于防止吻合口血栓形成。若系腕部、掌部或同时合并指部多平面离断时，则可依次从近侧平面向远侧平面再植，通血一个平面，再植一个平面，以减少腕、掌部组织缺血时间。当然在远侧平面再植时，应技术熟练，加快再植速度，防止已通血的近侧平面血管吻合口由于时间过长而增加栓塞的机会。若再植条件较好，术者操作熟练，估计术时不长时，也可采用几个平面全部再植后，再一起通血，同步灌注。以使术野清晰，便于操作，同时有利于防止术中与术后血循环危象的发生。4.3确保每条血管与吻合口的吻合质量多平面肢(指)体再植时，多数血管均有两个以上的吻合口，任一吻合口栓塞均可导致远端肢(指)体坏死，且血管吻合口数量与吻合口的增多，又增加了术后血循环危象发生的机率。故对于多平面离断再植，注意血管本身与血管吻合质量显得尤为重要。4.4重视对离断中间段组织的处理离断中间段血管、神经、肌腱等组织再植时，应注意无创操作，防止牵拉抽出。若中间段血管、神经、肌腱、骨骼与皮肤较长而无明显损伤者，应予以保留行分段修复；若中间段较短(＜1.5cm)，可予以舍弃，将远、近端对接修复，以减少血管、神经与肌腱的吻合口，有利于防止血管危象的发生和术后功能恢复，并缩短手术时间。若中间段离断组织挫伤严重或缺损较长时，则采用邻指相应组织移位修复。邻指难以取材时，则采用游离移植修复。对于手部多平面离断的骨骼固定，若中间段指骨较长，可采用克氏针交叉固定，若中间段掌指骨较短，则宜采用纵形贯穿固定的方法。4.5保护好已再植的肢(指)体多平面离断时，尤其涉及到多手指时，往往会有10多段离断的肢(指)体。再植时动作应轻柔，随时注意保护已再植好的节段，防止由于碰撞、牵拉、压迫、旋转等机械刺激而导致血管痉挛或神经、肌腱撕脱。5术后血循环监护多平面离断再植时，由于损伤重、手术时间长，尤其涉及到多条血管与多个吻合口(有时可达40余个)，增加了术后血循环危象发生的机率，因而对术后血循环的观察要求更高。强调进行严密、连续的观察。临床上除常规观察皮肤颜色、张力、毛细血管反应、小切口放血等客观指标及借助皮温计测量皮温、超声doppler探测血流等仪器外，近年来采用了一些新的检测方法，如激光doppler、光电体积描记和经皮氧分压等，均有一定的临床价值。作者在多平面的肢(指)体离断再植后，常规采用自己研制的“显微外科血循环血动检测仪”进行监护。该仪器集电子、激光、微机等现代最新技术为一体，可对移植组织术后的血循环进行适时、定量检测并可自动显示、记录与报警，解决了传统的“手摸眼看”不能进行定量、连续观察的不足。这样一旦发生血循环危象，可随时报警，以便及时发现与早期处理，从而提高了再植肢(指)体的成活率。6功能康复与晚期功能重建手术早期的功能锻炼是断肢(指)再植后感觉与运动功能恢复的重要环节。对于多平面肢(指)体离断再植来说，由于损失严重、涉及组织多、平面多，由于牵涉到多个手指，故及早、正确、持续不断的功能锻炼，对于功能恢复的优劣至关重要，这一点已被大量的临床实践所证实。临床常可见到，即使伤情轻、条件好的肢(指)体再植，若不予以锻炼或非正确、系统的锻炼，同样难以取得良好的效果。相反，即使某些伤情较重、条件差的肢(指)体再植，若给予良好的一期修复，术后即进行正确、持续不断的早期功能锻炼，往往可取得比预期要好的再植效果。在此需要强调指出的是：断指再植术后内固定物的取出象骨折一样，应以骨断面骨痂形成为依据；而对于断掌与断指再植的掌、指骨克氏针内固定来说，则绝对不能以骨痂是否形成为依据而作长时间的内固定，以防关节挛缩。手部再植术后内固定的解除时间，通常指骨3周，掌骨5周拔除克氏针，婴幼儿则术后半月即可拔除。因在此期限内，骨断面已纤维连接，加之掌背侧伸、屈肌腱拮抗与平衡，以及伤者自身保护作用，一般不致发生再“骨折”与骨不连。在作者处理的临床病例中，目前尚未发现一例上述时间内解除内外固定后而发生骨不连接的。相反，常常看到掌、指骨骨折，由于等待骨痂形成而长时间(有的达3个月余)内外固定，从而导致关节严重挛缩畸形。当然，对于非克氏针贯穿(如微型钢板、交叉克氏针、钢丝捆扎、记忆合金钉)而未固定手部关节、不影响手部关节活动时，则另当别论。但外固定时间也不宜过长，应及时予以解除。70年代加拿大著名骨科专家salter教授提出了c.p.m.(continouspassivemotion)的概念，即早期关节持续被动运动。其目的主要在于预防关节粘连、僵直，利于关节软骨与软组织结构的完善和功能恢复。c.p.m装置有肩关节、肘关节、腕关节与手指关节被动运动器。断肢(指)再植术后外固定解除后，可酌情选用相应部位关节被动运动器进行早期被动持续的关节训练。经过半年正规、系统的康复训练而功能恢复不佳或原有神经、肌腱未修复、缺损时，应酌情行晚期功能重建与修复手术，如神经移植或松解、屈肌腱粘连松解、肌腱移位替代、关节囊松解、侧副韧带(掌指关节)切除、关节成形、关节融合等，以最大限度恢复再植肢(指)体的功能。［作者简介］裴国献，男，46岁，汉族，河南人，第一军医大学南方医院创伤骨科教授、主任医师、博士生导师，医学博士，研究方向：肢体创伤修复、骨组织工程学研究。广州510515［参考文献］［1］葛竞，褚晓朝，王臻，等.十指再植全部成活一例报告［j］.手外科杂志，1986，2：1.［2］裴国献，李坤德，陈楚文，等.四肢同时离断再植成活一例报告［j］.中华显微外科杂志，1991，14：25.［3］刘毅，王允彦.手指多段离断再植三例报道［j］.手外科杂志，1989，4：220.［4］冯承臣，张守亮，陈忻民，等.双手多段断掌再植成功一例报告［j］.中华显微外科杂志，1991，3：136.［5］李坤德，赵东升，王松涛，等.单手五指完全离断再植成功一例报告［j］.手外科杂志，1991，4：185.［6］田万成，曲明，金波涛，等.一手多指多段离断再植成功三例［c］.第五届全国手外科学术会议论文汇编，1992，168.［7］赵东升，张长生.一手同时断腕、断指再植成功一例报告［j］.手外科杂志，1992，1：54.［8］杨润功，谢昌平，王松涛，等.五指多段离断再植成功二例［j］.中华显微外科杂志，1993，2：150.［9］王松涛，赵东升，王福义，等.右手五指多段完全离断再植一例［j］.中国修复重建外科杂志，1994，4：227.［10］方光荣.手部多平面离断的再植(附一例报告)［a］.第六届全国手外科学术会议论文汇编［c］.1994，314.［11］裴国献，李坤德，王松涛，等.手部多平面离断再植［j］.中华显微外科杂志，1995，增刊：1.［12］mobergf.criticismandstudyofmethodsforexaminingsensibilityinhand［j］.neurology,1962,12:8.［13］朱盛修，王惠敏.断指再植功能评定标准讨论［j］.中华显微外科杂志，1989，12：116.［收稿日期］2000-01-10，［修回日期］2000-07-19（责任编辑：jbwq）
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