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钩端螺旋体病典型症状

多尿 低血压 低钾血症 低钙血症 氮质血症 蛋白尿 出血倾向 抽搐 弛张热 鼻出血

症状内容

症状

潜伏期2~28天,一般是10天左右。

1.早期 即钩体血症期,一般是起病后3天内,有下列主要症状,体征。

(1)发热:多数患者起病急骤,伴畏寒 及寒战 ,少数患者于发热前一两天可能有软弱,乏力 ,发热多为稽留型,部分患者为弛张热 ,体温39℃上下,热程7天左右,亦可达10天,脉搏常增速。

(2)头痛 ,身痛 :头痛有时很突出,直至恢复期仍诉头昏 ,头痛,全身肌肉酸痛 明显,有些患者颈部,膝,大腿,以至胸,腹,腰背肌都痛。

(3)全身乏力:特别是腿软明显,有时行动困难或不能站立和下床活动。

(4)眼结膜充血 :在发病早期出现,以后迅速加重,重者全结膜除角膜周边外,均明显充血,整个结膜呈红色或粉红色,小血管交织成细网状,有时有结膜下出血;但无分泌物,疼痛或畏光 感,充血在热退后仍持续存在。

(5)腓肠肌痛 ,压痛:在发病第1天即可出现,轻者仅感小腿胀,压之轻度痛 ,重者小腿痛剧烈,犹如刀割,不能走路,轻压即痛,甚至拒按。

(6)淋巴结肿大 :一般自发病第2天即可出现,以腹股沟淋巴结多见,其次是腋窝淋巴群,一般为黄豆或蚕豆大,个别如鸽蛋大,表面多隆起,质软,有压痛,但无红肿,亦不化脓。

此外,本病早期还可能出现其他的症状和体征,如咽痛 ,咳嗽 ,咽部充血 ,扁桃体肿大,咽腭黏膜有小出血点,消化道出现恶心 ,呕吐,腹泻 等症状,个别病人也可出现溶血性贫血 ,中毒性精神症状或中毒性心肌炎症状。

以上所述早期钩体血症的症状和体征,是下述各主要临床类型所共有的早期表现。

2.中期 症状明显,主要为各器官损伤的表现,一般是起病后3~10天,按常见临床类型分别叙述如下。

(1)钩体血症型:原称“感冒伤寒型”,本型的临床表现,是早期钩体血症的症状和体征的继续,并无明显器官损伤症状出现,为钩体病的轻型,自然过程一般是5~10天 ,平均约7天,钩体轻型病例体温常在38.5℃以下,体征亦不明显,基本上无出血倾向 (个别可有鼻出血 ),如一般“感冒”的症状群,部分较重病人,有较明显出血倾向,可有皮肤瘀点 ,瘀斑 ,结膜出血,偶有腔道出血,亦有部分严重患者,原称胃肠休克 型患者,有不同程度的胃肠道症状 ,如恶心,呕吐,腹泻,里急后重 ,腹泻每日一般10次以内,以稀便 或水样便 为主,少数黏液增多,但无脓血,不恶臭,量不多,少数解柏油样或黑便 ,此时可伴有低血压 或严重休克表现,而钩体病的典型体征反而不甚明显。

(2)肺出血型:本型除初期的钩体血症症状群外,可出现多少不等的血痰或咯血 ,胸部X线片常显示不同程度,不同范围的出血点,小片或大片融合阴影,根据胸部X线片出血病变的深度和广度,特别是有无急性呼吸,循环功能紊乱的表现,临床上可分为肺普通出血型与肺弥漫性出血 型,少数肺出血型有血痰,咯血与较明显肺部X线片出血病变,但无明显急性呼吸,循环功能紊乱者,实际上是一种中间过渡型,但临床上一般宜作为肺弥漫性出血型前期对待。

①普通肺出血型:临床表现与本病钩体血症型类似,仅伴有不同程度的血痰或咯血,胸部体征不显,胸部X线片仅有轻度(点状或纹影增加)病变,不再发展,但如治疗不当特别在发生雅-赫反应后,可迅速转变为肺弥漫性出血型。

②肺弥漫性出血型:原称“肺大出血型”,肺出血缺氧 ,窒息 是本型的特点,病人因肺弥漫性出血而伴发进行性呼吸,心循环衰竭 等缺氧,窒息的表现,虽咯血很少或不咯血,预后却十分严重,由于钩体病肺部损害可以是一种进行性,广泛的肺脏内部的溢血,不一定都表现为大量咯血,故“肺弥漫性出血型”的名称较“肺大出血型”应更为恰当。

肺弥漫性出血是近年无黄疸 型钩体病引起死亡的常见原因,临床上来势猛,发展快,但仍是在渐进性变化的基础上突然恶化的,本型多出现在近年未注射过钩体菌苗的青少年,孕妇或其他易感人群,在病后2~5天,患者未很好休息或仍继续参加强体力劳动,就诊前未用过有效的抗菌药物,病后情绪过度紧张 等,本型可分为三期:

A.先兆期:病人面色苍白 ,个别可短期潮红,心慌 ,烦躁逐渐加重,呼吸,心率进行性增快,肺部逐渐出现呼吸音增粗,继以干啰音 或局限性湿啰音 ,有时吐血痰 或咯血,X线胸片呈肺纹增多,散在性点片状阴影或小片融合。

B.极期:若患者未得到及时有效的治疗,先兆期患者在数小时内出现面色极度苍白或青灰,唇发绀 ,心慌,烦躁迅速加重,呼吸,心率显著增快,第一心音减弱或呈奔马律,双肺满布湿啰音,咯血显著增多或连续不断,少数患者亦可不咯血,X线胸片双肺呈广泛点片状阴影或大片融合。

C.垂危期:若患者在近期仍未能及时有效地控制病情,可在1~3h或略长时间内病情更为严重,表现极度烦躁不安 ,神志模糊 ,甚至昏迷 ,喉有痰鸣,呼吸不规则 或明显减慢,高度发绀;继而口鼻涌出不凝的血性泡沫液体,心跳减慢,最后呼吸心跳停止,以上三个时期的演变,短则数小时,长则12~24h,有时三期不能截然分开,偶有暴发起病者,起病24h内即迅速出现肺弥漫性出血,再过几小时,即因抢救无效死亡,在黄疸出血型病例中,亦偶可发生肺弥漫性出血,多在黄疸出血高潮,一般不如无黄疸型的发展急剧凶险,原因不明。

(3)黄疸出血型:此型原称外耳病,近年国内渐少见,早期主要为钩体血症症状群,但在病程4~8天,体温开始下降时出现进行性黄疸,出血和肾功能损害,一些重病例可因尿毒症,大出血或因肝性脑病而死亡;一些轻病例,当黄疸出现后,全身中毒症状逐渐减轻,于短期内进入恢复期。

①黄疸与肝损害:多数病例于发病后4~8天出现黄疸,亦有少数病例于发病后2天出现,黄疸逐渐加深,于病程10天左右达高峰,肝脏轻至中度肿大,触痛伴肝区叩痛,部分患者有脾脏轻度肿大,黄疸深浅不一,持续7~10天后逐渐减轻,但胆红素也可达400~600μmol/L或更高,可伴发皮肤瘙痒 ,相对缓脉 ,顽固性呃逆 ,一般说来,深度黄疸多数伴有明显出血和肾衰竭 ,预后较差,肝衰竭 国内20世纪50年代报告约占本型死亡病例的10%~20%,深度黄疸患者,如无肝功能严重改变,同时也无明显出血或肾脏损害者,预后较好。

②出血:常见有鼻出血,皮肤,黏膜瘀点,瘀斑,紫癜 ,咯血,尿血 ,阴道流血;呕血,特别是消化道大出血常引起休克而死亡,少数患者可同时发生肺弥漫性出血或严重的肾上腺出血休克而致死。

③肾脏损害:黄疸出血型患者几乎均并发肾功损害,且为本型死亡的重要原因,约占死亡病例的60%~70%,但肾损害 轻重不一,轻者仅有少量尿蛋白 ,显微镜下血尿 ,少量白细胞,管型等,在钩体血症症状群后期即可出现,病程10天左右即趋于正常,重者发生肾功能不全,多在黄疸高峰时出现,表现为尿少,尿色深黄,尿中蛋白质量多,有管型,显微镜或肉眼血尿,或发生无尿 ,常持续4~8天,有时可长达10天以上,血中非蛋白氮,尿素氮,肌酸酐增高,也多在病期10天左右达高峰,以后逐渐下降,有时肾功能不全可早在黄疸出血前即发生,随黄疸加深而日趋严重,可发生酸中毒,尿毒症,甚至昏迷。

(4)肾衰竭型:单纯的肾衰竭型钩体病极为少见,在钩体病急性期出现少量蛋白尿 ,红细胞,白细胞或管型是较普遍的现象,如蛋白尿,血尿与管型都极明显,且有氮质血症 ,但无黄疸者,则称为钩体病的肾衰竭型,可出现少尿 ,无尿,尿毒症,酸中毒,昏迷等临床表现。

患者少尿或无尿常发生于病程的第1周内,多发生于休克后,持续时间长短不等,长者可达10天或更长,短者仅1~2天,本型患者一般预后良好,多数患者通过少尿期,多尿 期和恢复期而康复,不留后遗损害,少数重症患者在少尿,无尿期可并发肺水肿,高钾血症 ,高磷低钙血症 等,可因高钾血症,尿毒症,酸中毒,昏迷致死,在多尿期可并发低钾血症 ,肺及泌尿道感染等。

(5)脑膜脑炎型:一般在钩体病发病数日后,即出现脑膜刺激症状 ,如严重头痛,烦躁不安,嗜睡 神志不清 ,谵妄 ,瘫痪 等脑炎症状,重症可有昏迷,抽搐 ,急性脑水肿 ,脑疝 及呼吸衰竭 等,脑脊液检查压力增高,蛋白质增加,白细胞数一般在0.5×109/L以内,以淋巴细胞为主,糖正常或略有减少,氯化物多正常,脑脊液分离出钩体的阳性率较高,以脑膜炎 症状群为主者称脑膜炎型,病情较轻,预后较好,以脑炎或脑膜脑炎症状群为主者,称脑炎型或脑膜脑炎型,一般病情较重,预后较差。

在钩体病发展过程中,有时不能截然划分上述各型,各型主要症状可相互转化或同时存在,如肺弥漫性出血或脑膜炎症状也可在其他型出现。

3.后期

为恢复期或后发症期,一般是起病10天以后,多数患者热退后各种症状逐渐消失,趋于痊愈,少数患者退热后约经数日到3个月或更长些的时间内,可再次出现症状,称后发症,较常见者有以下几种。

(1)后发热:急性期发热经治疗或自然下降后,发热再次出现,一般多于体温下降正常1~5天后出现,大多在38℃左右,但不论是否用过青霉素治疗,均可在1~3天内退热,约半数患者外周血可有嗜酸性粒细胞增高,有时可伴有脑膜炎,虹膜睫状体炎,胫前热等,也可在青霉素持续治疗中发生,与青霉素剂量,疗程关系不大。

极个别患者,在起病18天左右,继后发热之后,出现第三次发热,3~5天自然退去,后发热主要与人体迟发超敏反应有关,但也可能是短期复发。

(2)眼后发症:眼后发症在我国北方本病流行时常见,南方较少,这多与流行菌群有关,北方主要是波摩那群流行,但黄疸出血群亦可引起,眼后发症多于急性期退热后1周至1个月左右出现,可表现为巩膜外层炎 ,球后视神经炎 ,玻璃体浑浊,葡萄膜炎 等,但以葡萄膜炎为常见。

①虹膜睫状炎:表现为视力障碍 ,眼部疼痛,畏光,流泪 等,检查可见睫状体充血,瞳孔缩小,对光反应迟钝 或消失,房水浑浊,虹膜后粘连,睫状部压痛,玻璃体浑浊等。

②脉络膜炎:以视力障碍为主,有时可感到眼前有黑点浮动,或视觉中心暗点,检查可发现视网膜静脉充盈,视网膜水肿 和有渗出物,视盘充血及边界模糊,玻璃体浑浊等。

③葡萄膜炎:兼有虹膜睫状体炎和脉络膜炎的表现,大多病情较重,迁延时久,视力常有严重障碍,可降到0.1以下,瞳孔不易扩大,玻璃体浑浊亦较重,因而检查眼底相当困难。

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