低钠血症概述：
血钠正常值为 142 mmol/L(135-145 mmol/L),血钠低于 135mmol/L即为低钠血症。尿钠量：正常成人70～90mmol/24h,约合氯化钠4.1～5.3g。如果尿Na+<34.19mmol/L或缺如,示体内缺Na+。低钠血症是临床上常见的电解质紊乱,钠与水二者是紧密联系相互依赖的。血钠浓度降低,一般情况下血浆的渗透压也降低,故低钠血症又称低钠性低渗综合征。应明确测定的血浆钠浓度并不能说明体内销的总量和钠在体内的分布情况,测定的血浆钠浓度降低并非就能肯定体内缺钠。如稀释性低钠血症,其体内钠的总量并不减少,有时甚至增多,但由于在其总体液中水的增加比钠的增加更为明显,因而其血浆钠浓度降低。
低钠血症病因：
病因分类
分类的方法很多,不考虑细胞外液容量的变化从低钠血症出发,较完整的病因分类为：
(一)失钠性低钠血症
失钠伴有失水,但通过水分的摄入或机体的代偿,使失盐大于失水,因此失钠性低钠血症属于低渗性,包括低渗性脱水即低钠血症伴有细胞外液容量减少。常见于呕吐、腹泻、胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失,大量出汗,严重烧伤大量渗液,抽放胸水、腹水,肾功能障碍,肾上腺皮质功能减退,ADH分泌异常综合征,糖尿病酸中毒,利尿剂的大量应用等。
(二)稀释性低钠血症
指体内水分潴留过多,总体水量过多,体内钠的总量不变或稍有增加,由于血液稀释而表现低钠血症,此亦属低渗性。常见于精神性烦渴,患者大量饮水,肾脏来不及或不能全部排出;脑部的疾病、恶性肿瘤、肺部的病变以及手术、创伤等应激刺激,使ADH分泌异常增多;以及甲状腺功能减退等。稀释性低钠血症患者血容量可略有增加,所以尿钠多不降低,常>20mmol / L血浆渗透压可由正常的285 mmol / L降至240mmol/L左右,血清钠常在 130 ~ 140 mmol / L或更低。
(三)低血钠性钠总量增高
此原发因素是钠潴留,而水潴留>钠潴留,并导致血钠降低,又称膨胀性低钠血症。常见于充血性心力衰竭,肝硬化失偿期,肾病综合征和急性、慢性肾衰竭。此种低钠血症多为渐进性,常可在一定的低渗状态下维持新的平衡。患者常合并低血钾,低蛋白血症,尿量不多,尿钠常<20 mmol / L,尿钾高,尿相对密度高。
(四)无症状性低钠血症
主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核。晚期肿瘤、恶病质、营养不良等,此机理不太清楚,故有入称其为特发性低钠血症。无症状性低钠血症的命名欠妥,因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例,亦无症状表现。
(五)假性低钠血症
高脂血症、高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖、甘露醇存在时。使血钠浓度降低,此称假性低钠血症。一般情况下血清总脂达60 g/L或血清总蛋白达140 g/L时,血钠浓度下降约5%。
(六)脑性盐耗损综合征
由下视丘或脑干损伤引起,导致肾脏的神经调节发生障碍,远端肾小管出现渗透性利尿,排出的尿中钠、氯、钾含量增高,而血液中降低。
临床上出现的低钠血症,其原因有时是单一的,但常是复合性的,在分析低钠血症的病因和发病机理时,需作全面了解和考虑。
缺钠性低钠血症和稀释住低钠血症的治疗参阅“低渗性失水”、“水过多和水中毒”。消耗性低钠血症主要是治疗原发病。
机 理
体液的丢失往往是水分伴有一定的溶质(电解质)一起丢失,如腹泻可致大量消化液丢失,消化液基本上是等渗的,等渗液丢失虽然不会直接造成低渗性或低钠血症,但血容量降低后可引起口渴,饮入或输注低渗液体后,就会产生低渗或低钠血症。首先引起的是细胞外液低渗,低渗时机体的主要反应是水利尿,以排出过多的水分,水的排出主要是通过肾脏来完成,其机制为：①视上核渗透压感受器接受刺激,使垂体后叶的ADH释放减少。②有足够的液体经肾小球滤出并到达肾小管的稀释段,即髓拌的升支和远曲小管。③肾小管稀释段的功能正常,通过醛固酮的作用保证对钠的重吸收,由于ADH减少远端肾小管上皮细胞对水的通透性降低,使水分的回吸收减少。结果保证了大量水分的排出。肾脏的排水能力每天可达15-20L。肾脏对水、钠的调节至关重要,如果任何原因造成尿稀释障碍,如 ADH释放异常增多,肾小球滤过减少,肾稀释功能发生障碍,将造成水在体内储留。另一方面,细胞外液低渗还必将导致细胞内液与细胞外液之间液体的交换,并维持新的平衡。由于肾脏对水。盐代谢的调节和动员需要一定的时间,因此,细胞外液严重低渗或水储留的速度过快,将造成细胞外液的水分大量转移到细胞内,发生细胞内水肿(水中毒)。
低钠血症诊断：
(一)病史
应了解患者的水、钠摄入与排出情况,如有无呕吐、腹泻、肠疫及引流,水分的摄入与盐的补充情况;患者有无心、肝、肾脏疾患,肺癌,脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症,应激刺激或糖尿病的病史;利尿剂的使用,以及服用氯磺丙豚、长春新碱、卡马西平等情况。
(二)体格检查
低钠血症轻者可无明显症征表现,或只表现疲乏无力、厌食、恶心、嗜睡,重者可出现神志不清、谁妄、喷射性呕吐、惊厥、昏迷。体格检查应注意体重和皮肤的改变,如皮肤的弹性。水肿或脱水的各种症征。如出现心率、颈静脉充盈度和血压的变化,提示已有循环功能的障碍,说明病情已发展到严重阶段。
(三)实验室检查
棉钠浓度<135mmol / L者为低钠血症。最好多次测定以排除实验误差并进行追踪观察。血液的检查还应包括血清钾、氯化物。血糖、血浆蛋白、肌研尿素氮等号此外还应做红细胞计数。血红蛋白测定及血细胞压积,俄血液稀释及血容量的变化。低钠血症常伴有低渗,血浆渗透压<275mmol / L。尿钠测定有助于鉴别’答性和肾外性失钠,前者尿钠常>20mmol / L,后者尿钠常<20mmol / L。尿常规检查有助于了解肾脏是否有病变,对尿量多而尿相对密度高者必须检查尿糖和酮体。对疑有肾小管酸中毒的患者应做氯化胺负荷试验。
低钠血症鉴别诊断：
(一)胃肠道疾病
呕吐、腹泻、肠道引流,大量消化液的丢失,是临床上低钠血症常见的病因。应注意鉴别胃肠道疾病有无并发低钠血症。
(二)急性和慢性肾障碍
不论急性或慢性肾衰竭都可致肾脏浓缩和稀释功能障碍,使水、钠代谢发生紊乱,可根据病史、尿钠及尿常规的检查,肾功能测定予以鉴别。
(三)肾小管酸中毒
此病由于肾小管泌氢和回吸收碳酸氢盐的功能降低,而导致低钠血症。可根据高氯血症性酸中毒、碱性尿、血尿素氮与肌研正常,血清钾、钠、钙、磷降低和碱性磷酸酶增高进行诊断。必要时做氯化脓试验以确定其类型。
(四)特发性低钠血症
常伴发各种慢性病的结核病、癌、营养不良、年老体衰。血钠降低程度较轻,肾脏浓缩和稀释功能正常,但限制水的摄入不能纠正低钠血症。
此外还应与精神性烦渴,糖尿病酮症,甲状腺功能减退,Addison病及抗利尿激素分泌失常综合征相区别,它们也同样可以引起低钠血症。
低钠血症预防：
饮食干预：饮食中增加钠盐含量可有效预防低钠血症的发生。
