创伤后股骨头坏死的病因分析

　　1 创伤后的骨折导致股骨头坏死

　　1.1 股骨颈骨折是创伤中引起股骨头坏死的主要原因。股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死是因供应股骨头的主要血管在骨折和治疗时被损伤，而造成股骨头缺血。郭进友[1]研究的78例成人创伤性股骨头坏死中，由股骨颈骨折引起占87.18%。有临床报道显示：股骨头、颈移位性骨折的股骨头坏死发生率为83%;而无移位性骨折的股骨头坏死率为15%～25%。1)股骨头的营养血供主要来自于旋股内外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉及股骨头圆韧带动脉，而其中又以旋股内侧动脉为最主要的供血动脉。其发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜返折处，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。旋股内侧动脉发出的上支持带血管，它的主干上升成为骺外侧动脉。旋股内侧动脉供给股骨头部、颈部和大转子，约占股骨头血供的65%～80%[2]”。由于旋股内外侧动脉的分支在关节囊远侧端附着部穿入关节囊。潜行于骨膜和滑膜之间，然后在颈上段入骨，紧贴骨面，血管张力较高，移动度非常小，股骨颈骨折时只要有轻微的移位即可损伤该血管。造成股骨头血液循环突然中断。KO-nishiike等[3]应用动态MRI发现股骨颈骨折发生后，股骨头血供有三种类型改变：Ⅰ型，血流量无变化;Ⅱ型，血流量减少;Ⅲ型。血流完全中断.无移位的骨折属I型，而有移位的骨折则三种类型均存在，且以Ⅲ型为多。因此股骨颈及股骨头骨折时，受到的暴力越大，股骨头颈移位越明显;骨折线越靠近股骨头，存在于髓腔内及关节囊内的供血血管破坏就越多。股骨头缺血就越重。2)儿童和青壮年的骨质坚韧，需要较大的暴力才能发生骨折，但发生骨折时往往错位及血管损伤较严重，因而导致股骨头缺血性坏死率也较高。而对于无移位的股骨颈骨折以前主张卧床休息、丁字鞋固定的保守治疗，但由于长期卧床可引起较多并发症，并且存在再移位可能，其骨不愈合及股骨头坏死率也仍较高，因此目前多主张早期坚强内固定。对于有移位的股骨颈骨折，特别是青壮年患者，应予以尽早手术内固定治疗，有条件的可予急诊手术.术中予以关节囊切开减压：移位严重者，估计股骨头血供破坏较多者还可采用带肌蒂或血管蒂的骨瓣移植.对于老年患者应首先考虑内固定治疗.对于年龄较大(>65岁)患者.考虑其不能耐受二次手术和长期卧床。予以人工关节置换。

　　1.2 转子间骨折也可引起股骨头坏死，但非常少见。由于股骨转子间部位血供极其丰富，且骨折线位于旋股内外侧动脉分支进入股骨头部位之下，骨折时不易引起股骨头主要供血动脉的损伤，所以骨折后股骨头仍可以得到有足够的血供而避免股骨头的坏死。但股骨转子间骨折后引起股骨头坏死临床也有报道，Mann等人在研究1600例转子间骨折时，发现其中5例发生股骨头缺血性坏死。陈红卫等[4]报道178例股骨转子问骨折的患者中，2例出现股骨头坏死，2例均为EvansⅣ[5]型的骨折，其中l例骨折涉及股骨颈基底粉碎。此类骨折一般暴力大，骨折严重，骨折端移位明显，甚至合并有股骨颈及髋臼等部位骨折。极有可能除股骨滋养动脉的破坏外还有旋股内外侧动脉或其分支的损伤闭塞。另外，骨折后内固定选择不当及操作不当，严重骨质疏松和术后的过早负重等因素也可引起股骨头坏死。叶一林等[6]对94例股骨转予间骨折病例进行内固定治疗，术后3例出现股骨头坏死，其中l例为合并股骨干骨折，另外2例为术后出现内固定物股骨头颈内切割。并指出内固定物对股骨头内骨小梁，特别是负重区下骨小粱的破坏可引起股骨头坏死。因此，转子间骨折围手术期应注意防治骨质疏松，术前根据骨折的类型选择恰当的内固定物，术中提高手术技巧和熟练程度，避免过分强调复位而破坏骨折周围的软组织，尽量保留软组织中剩余的血供。术后适当延缓下地负重的时间，绝对禁忌早期负重，特别针对骨质疏松的患者，以降低转子间骨折后股骨头坏死的发生率。

　　1.3 髋臼骨折引起的股骨头坏死发生率国内外报道差异较大，为2.9%～18.0%髋臼骨折引起股骨头坏死绝大多数合并有髋关节脱位，或者合并股骨头骨折和股骨颈骨折等，单纯髋臼骨折引起股骨头坏死的较少见[7-10]。髋臼骨折多为暴力经股骨干或大粗隆传达至股骨头，使股骨头撞击髋臼所致.骨折后关节软骨损伤，关节面不平整，使股骨头与髋臼不相吻合而损伤血管、影响血供。髋臼骨折常合并髋关节脱位，股骨头骨折及股骨颈骨折，将直接损伤股骨头供血血管，引起股骨头坏死。此外，有临床研究提示股骨头坏死率与髋臼修复时间及修复质量有关，6h内复位的骨坏死率为5%。6d内复位的骨坏死率为20%，修复不良者后期仍可出现骨坏死。Kregor等[11]认为髋部骨折合并脱位时应尽早复位。有助于降低股骨头缺血坏死率。Deo等[12]对髋臼骨折合并脱位术后病人平均随访2.6年，发现早期解剖复位患者预后良好，延迟手术的易发生股骨头损伤。文献报道单纯髋关节脱位时间(从脱位到复位)与股骨头缺血性坏死率具有显著相关性[13-14]，而髋关节骨折脱位时间与股骨头缺血性坏死率无显著相关性.因此髋臼骨折合并髋关节脱位应早期急诊手法复位，若无法手法复位的应早期手术切开复位.术中减少剥离.避免损伤残余的重要血管，尽可能保护股骨头的血供，可降低股骨头坏死率。

　　2 外伤性髋关节脱位

　　构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位，所以也就不只是单纯的髋关节脱位。临床统计结果显示，单纯性髋关节脱位而导致股骨头缺血性坏死的发生率为10%一20%，合并骨折时股骨头缺血性坏死率可达80%。Dawson等[15]报道，髋关节在创伤脱位后6h内复位的患者，股骨头缺血性坏死率为5%;6h后复位的患者股骨头缺血性坏死率达50%。陈斌等[16]报道43例髋关节脱位患者中，12h内复位的股骨头坏死率为7.4%。12h后复位的坏死率为37.5%。一般来说，单纯髋关节脱位而又及时复位的，其股骨头坏死率在10%以下;而复合性骨折脱位，在24h内尚不能复位的几乎100%发生股骨头缺血性坏死。Fina等报告髋关节脱位合并股骨颈骨折者5例，合并粗隆问骨折者4例，结果全部发生股骨头坏死。卢华成等[17]对48例股骨头坏死的研究发现，其中5例为髋关节脱位引起，占总数的l0.4%。而郭进友[1]研究的78例成人外伤性股骨头坏死中，由髋关节脱位引起的占到了2.56%。由于股骨头营养血管主要是旋股内外侧动脉，其分支在关节囊远侧端附着部穿入关节囊，潜行于骨膜和滑膜之间，在颈上段入骨，紧贴骨面，血管张力较高，移动度非常小，髋关节脱位可导致股骨头圆韧带动脉及关节囊的严重撕裂，并引起关节囊的扭曲紧张以及股骨头嵌于关节囊和周围软组织之间，导致经关节囊潜行的股骨头主要供血血管的撕裂或是阻断。由于髋关节脱位超过24h复位者股骨头坏死发病率可接近100%，而伤后几小时内复位者坏死率明显降低至5%上下。因此髋关节脱位时，均应早期复位。手法复位应在全麻或腰麻下进行，使肌肉松弛，便于复位，对股骨头血供的影响也更小。对于合并有股骨颈骨折、股骨租隆间骨折、坐骨神经损伤、大血管损伤及开放性脱位，两次以上手法复位不成功的患者均应急诊手术复位，术中应遵循保护股骨头残余的血供为原则，合并骨折的予以坚强内固定。

　　3 髋部的扭、挫伤

　　构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，髋部软组织轻微的损伤也可导致股骨头坏死。樊粤光等对191例成人外伤性股骨头坏死进行研究发现，由髋部软组织扭、挫伤引起占到了14%。王增堂等[18]在对128例外伤性股骨头坏死的患者研究结果显示，髋部扭伤和挫伤占66.41%。(1)股骨头的主要供血动脉位于骨节囊内滑膜下，在长距离的行走中易受关节囊内压力的干扰，并对骨折的移位、病人体位和骼腰肌痉挛等因素极为敏感[19]。有学者报道成人髓关节在发炎或损伤时。关节内积液可达达3~10ml。Schwarz发现当关节积液达10ml时，髋关节压力显著升高，超过身体平均收缩压。(2)髋部软组织的扭挫伤可引起髋部肌肉的疼痛及痉挛，后者引起经过其中间血管的卡压甚至闭塞，特别是长期的慢性损伤会使疼痛、痉挛及缺血而形成恶性循环。引起周围血供的障碍.(3)软组织损伤后瘢痕愈合挛缩，也可能使髋关节周围肌力平衡丧失，股骨头局部负重量增加，股骨头软骨营养障碍。发病年龄以20—40岁者居多，男性较女性多，髋关节活动无规律人群发病率高。髋关节负重大、活动量大，且经常接受突发性负重、急剧性的关节运动，易造成股骨头损伤。均提示重力作用可能是重要因素之一。因此应尽量避免或减少髋关节的长时间超负荷及突发的超负荷髋关节活动。损伤后应加强休息，避免加重患髋的负重，特别是重复损伤性运动，防止再次加重髋关节的挫伤。予以解痉止痛活血等对症治疗或理疗，减轻髋关节周围组织的水肿及股骨头的缺血情况。

　　总之，创伤是引起股骨头坏死的主要原因，髋部的各种创伤都可能引起股骨头坏死这一严重的并发症。因此，对于髋部损伤的任何治疗措施都应引起足够的重视，考虑到有股骨头坏死的可能。针对不同的损伤，不仅要治疗当前的疾病，同时要及早地、恰当地采取预防措施防止股骨头的坏死这一并发症，尽量避免股骨头坏死的发生。