主动脉夹层动脉瘤病情异常凶险发生夹层动脉瘤后24小时生存率仅40％1星期生存率为25％3个月生存率仅10％病变累及升主动脉者预后更差1个月生存率仅8％而病变仅累及胸降主动脉者则1个月生存率可达75％高血压加速主动脉壁剥离过程加剧疼痛并促使病人因夹层破裂引致血心包血胸或纵隔积血而早期死亡对病情起不良作用因此拟诊为主动脉夹层动脉瘤的病例在未经主动脉造影确定诊断之前即应进行治疗给予药物降低血压降低周围血管阻力和减少左心室收缩力使主动脉壁剥离范围不再扩大最常用的药物是阿方那特（Arfonad）或硝普钠严密监测心电图血压中心静脉压肺微嵌压肺动脉压和尿量调整药物剂量使血压维持在13.3～16.0kPa（100～120mmHg）尿量每小时至少30ml病情稳定后立即进行主动脉造影术明确主动脉壁剥离病变的部位和范围夹层动脉瘤病例主动脉壁组织脆弱易破碎手术操作难度大死亡率高主动脉壁剥离病变累及升主动脉的病例即Stanford分类属a型或DeBakey分类属Ｉ型和Ⅱ型病例应施行外科手术治疗Stanford分类属B型或DeBakey分类属Ⅲ型的病例大多数经内科治疗病情稳定可继续内科治疗但如呈现下列情况即应施行外科手术治疗：
1.主动脉壁剥离病变持续扩大 其主要表现有：主动脉壁血肿明显增大主动脉头臂分支或主动脉瓣呈现杂音和搏动减弱提示剥离病变累及升主动脉呈现昏迷卒中肢体作痛发冷尿量减少或无尿提示主动脉主要分支受压或梗阻
2.主动脉壁血肿有即将破裂的危险 其主要征象为主动脉造影显示袋状夹层动脉瘤或夹层动脉瘤在数小时内明显增大胸膜腔或心包膜腔呈现积血；内科治疗未能控制疼痛
3.经积极内科药物治疗4小时血压未能降低疼痛未见减轻
手术操作：
1.主动脉壁剥离病变累及升主动脉的病例亦即Stanforda型或DeBakeyＩ型及Ⅱ型病例 胸骨正中切口切开心包全身肝素化后于右心房内插入单根引血导管动脉给血管需插入未被主动脉壁剥离病变累及的股总动脉开始体外循环并将体温降至25℃左右心包腔内注入冰生理盐水作心脏局部深降温左心房放入减压导管在靠近无名动脉起点处阻断升主动脉于升主动脉壁作纵切口切开主动脉腔经左右冠状动脉开口插管灌注冷心脏停搏液窥察内膜裂破部位和主动脉壁剥离病变是否累及主动脉瓣窦剥离病变涉及主动脉瓣窦而主动脉瓣启闭功能仍正常者则在瓣窦上方切断升主动脉然后在主动脉瓣交界处于主动脉壁里外各放置一小块涤纶垫片用褥式缝线穿过主动脉壁缝合固定交界然后在升主动脉近远段切端主动脉壁里外各放置环状窄条织片缝合加固主动脉壁再连续缝合升主动脉近远段切端然后作升主动脉对端吻合术或在两个切端之间植入一段人造血管（图1）内膜破裂部位涉及主动脉弓者可部分切除主动脉弓替换以人造血管再用主动脉壁包绕人造血管起加固和止血作用
图1 升主动脉夹层动脉瘤的手术方法
⑴升主动脉切口；⑵显露病变；⑶缝合固定交界；⑷升主动脉对端吻合
病变情况需切除主动脉瓣者则在切除主动脉瓣及病变段升主动脉后作主动脉瓣替换及人造血管植入术或用带瓣人造血管人工瓣膜端与主动脉瓣瓣环作缝合术在人造血管上切开小窗与冠状动脉开口附近主动脉壁作吻合术或在人造血管与冠状动脉之间作大隐静脉分流术以保证冠状动脉血流人造血管的另端与升主动脉远段切端作对端吻合术（图2）
图2 升主动脉夹层动脉瘤施行人造瓣膜替换术和人造血管植入术
2. 主动脉壁剥离病变仅累及降主动脉的病例亦即StanfordB型或DeBakeyⅢ型病例 大多数经内科药物治疗后病情稳定无需外科手术治疗病情发展需要手术治疗者则施行病变段胸降主动脉切除和人造血管植入术按病变情况尽可能缩短切除主动脉段的长度为避免阻断降主动脉引致脊髓和内脏缺血缺氧损害可采用体表低温麻醉并用药物控制上半身血压；应用临时性外分流导管；左心转流术或股静脉股动脉转流术阻断病变段近远侧主动脉后加压注入冷乳酸林格溶液降低脊髓温度亦可保护脊髓
作左侧后剖胸切口经第5或第6肋床进胸于近段降主动脉或颈总动脉与左锁骨下动脉之间放置主动脉阻断钳另于病变段远侧放置降主动脉阻断钳纵向切开病变段降主动脉观察主动脉后壁肋间动脉开口部位情况尽可能保留肋间动脉开口处的部分主动脉后壁切除病变段降主动脉后用环状窄条织片加固近远段主动脉壁内外侧切端再用缝线连续缝合固定主动脉壁与织片然后用长度口径形态合适的一段人造血管与近远侧主动脉切端作对端吻合术（图3）保留主动脉部份后壁与肋间动脉者则需斜向修剪人造血管的一端吻合完成后先放松降主动脉远侧血管钳如吻合口有漏血处需添缝数针再缓慢地放松和取除近段主动脉阻断钳植入的人造血管用夹层动脉瘤壁包绕缝合起加固和止血作用
⑴示环状窄条织片加固近远段主动脉壁内外侧切端
⑵完成人造血管移植后用夹层动脉瘤包绕缝合起加固和止血作用
图3 夹层降主动脉动脉瘤切除和人造血管移植术
术后处理与一般心脏血管大手术相同但应密切注意血压情况防止出现血压升高术后随诊复查应注意残余的动脉瘤假道是否增大增大者应及时处理以免发生破裂
手术治疗效果：夹层动脉瘤的手术死亡率仍较高病变累及升主动脉的病例手术死亡率为20～40％病变仅限于降主动脉者手术死亡率为25～60％主要死亡原因有主动脉或吻合口破裂出血急性心力衰竭脑血管病变肠系膜或肾血管梗塞和肺部并发症术后约10～20％的病例并发截瘫术后5年生存率约为50％术后10年20年生存率降至30％和5％
(实习编辑：HF)
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