阑尾炎是腹部外科的常见病，发病率居各种急腹症的首位。典型的急性阑尾炎可根据其临床表现、腹部体征及血常规检查等进行综合分析，不难得出正确诊断。然而，临床上有部分病人表现不典型，呈急性肠梗阻表现，诊断和治疗上均有其特殊性。我科自2005年1月～2005年12月收治有肠梗阻表现的急性阑尾炎共12例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，其中男9例，女3例;年龄最小16岁，最大56岁。病程3～5天。所有病人均无腹部外伤及腹部手术史。主要临床表现均有腹胀、腹痛、停止排便，体温 36℃～39℃，腹部膨隆胀大，腹部压痛较广泛，以右下腹为主，伴肌紧张及反跳痛，肠鸣音多消失或亢进。血常规：WBC(12.1～22.0)×109/L，中性粒细胞比例均大于80%.立位腹平片均提示肠管积气，或有扩张及液气平。
1.2 治疗方法 本组所有病例入院后即行手术治疗。均采用右下经腹直肌切口。术中发现回肠后位阑尾6例，回盲部周围肠管有不同程度的粘连，近端肠管扩张。所有病例均行阑尾切除术，分离粘连，对于肠管积气高度扩张者采用粗针头穿刺减压或小肠切开减压，所有切口均采用减张缝合。病理检查结果：阑尾周围脓肿2例，坏疽性穿孔性阑尾炎7例，化脓性阑尾炎3例。
2 结果
12例病例经手术治疗后均治愈出院，1例伤口脂肪液化，经保留减张线伤口换药而愈。住院时间最短7天，最长12天，平均8天。随访2个月～1年，平均4个月，均无腹痛、腹胀发作，无切口疝形成。
3 讨论
临床表现不典型的阑尾炎病例，并不少见。统计我科2005年术后诊断为急性化脓性阑尾炎的182例患者中，临床表现不典型者36例，约占20%，有肠梗阻表现者12例，约占7%。阑尾炎性渗出或穿孔引起较为严重的腹腔内炎症，刺激引起肠麻痹是导致麻痹性肠梗阻的主要原因。另外，由于腹腔内炎症粘连带牵拉、卡压肠管或形成内疝、网膜聚集包裹及脓肿形成压迫导致机械性肠梗阻，也是常见原因之一。部分回肠后位阑尾的患者，术中并未发现明显的脓肿压迫肠管和弥漫性的炎症性肠麻痹，却在术前出现肠梗阻症状，考虑与回肠后位阑尾的炎症容易波及回盲瓣，引起回盲瓣水肿、括约肌痉挛而致肠管梗阻有关。此外，本组肠梗阻的患者经济条件较差，就诊较晚，致使病情加重，也是急性阑尾炎形成肠梗阻的重要原因，本组有2例甚至出现了感染中毒性休克。
由于肠梗阻的症状掩盖，加上盲肠位置变异或盲肠阑尾肿瘤合并阑尾炎，使阑尾炎表现更加复杂化，正确诊断比较困难。正确的判断需要结合临床综合考虑，首先需要全面详细的采集病史，从本组病例看，患者症状虽表现为肠梗阻，但仔细追问病史，腹痛时间多超过3天，多数患者在疾病早期仍有典型阑尾炎表现，只是由于后期腹胀症状较明显而掩盖了早期病史表现(如：阑尾穿孔后张力降低，腹痛减轻，脓液扩散，肠管麻痹产生腹胀等)。其疼痛与普通的肠梗阻比较，无明显的阵发性、痉挛性疼痛，多为炎性的持续性胀痛。其次是仔细的查体，虽然全腹都有可能压痛、反跳痛和肌紧张，但阑尾处仍最明显。另外，血白细胞计数明显比肠梗阻高。B超对于化脓性阑尾炎的诊断比较敏感，应当作为常规检查[4]。
对于有右下腹明显压痛的肠梗阻，应警惕是否有阑尾炎的可能性。文献报道阑尾炎形成的粘连带压迫肠管及其系膜，可导致绞窄性肠梗阻[2]，而阑尾炎症的扩散引起严重的腹腔内感染可致感染中毒性休克，如不及时治疗可危及生命。因此，无论是从明确诊断还是从阑尾炎及其并发症的治疗来讲，都应尽早手术，切除阑尾。
手术操作时应注意以下几点：(1)宜选择剖腹探查切口，术中慎防2种疾病并存(如合并结肠癌，阑尾黏液囊肿，憩室炎等)，以免漏诊。(2)肠管减压有利于手术的操作，同时也会减轻全身的中毒症状、术后腹胀程度和切口张力，促进胃肠功能恢复和伤口愈合。尽管肠管穿刺或切开减压有加重腹腔污染的可能，但对于肠管高度扩张甚至影响手术操作者，肠管减压仍是有利的，但应注意无菌操作，尽量避免医源性污染。(3)多数阑尾炎的腹腔积脓积液多局限在右下腹和盆腔，为避免炎症扩散，宜吸出脓液并擦拭干净而不必行腹腔冲洗。如果腹腔广泛污染，则宜用大量温盐水及甲硝唑冲洗，特别注意清洗肠管及腹膜上的纤维蛋白膜，因其是导致肠粘连的主要原因。(4)除非腹腔脓肿形成，一般不必放置腹腔引流，主要是因为网膜聚集包裹往往导致引流不畅和粘连形成。(5)切口作减张缝合，术后腹带包扎可有效降低切口张力，促进伤口愈合。切口减张缝合后，即使发生伤口脂肪液化或感染，处理也较为方便，切口疝形成几率也大为减少。
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