自发性血胸

自发性血胸,系指非创伤性血胸,多发生既往无明确的全身或肺胸疾患史者。

自发性血胸又称特发性血胸，是临床常见急症之一，需及时诊断，紧急处理。自发性血胸为非创伤性的空气和（或）血液在胸膜腔内的蓄积，有如下特点：

（1）绝大多数患者年龄较轻，在30岁以下，男性多于女性，男女之比为5∶1，原发病少。中老年人自发性血胸多有原发病，一般为慢性阻塞性肺疾病。

（2）有明显的诱因：过度用力，剧烈咳嗽，举重物品，扩胸运动和突然更换体位。瘦长体型，胸廓相对较长者，肺组织生长速度比肺血管快，远离肺门主要动脉供血的脏层胸膜下肺组织发生相对性局部缺血，易形成肺大疱；胸膜下非特异性炎症瘢痕是先天性因素；由于弹力纤维先天性发育不良使其萎缩而弹性降低，肺泡扩张，形成肺大疱；上野肺条索性结核灶亦与肺大疱形成有关。此例患者形成肺大疱于胸膜顶部形成粘连，在肺内压力增高情况下，肺大疱破裂。

（3）自发性血胸患者，临床症状重，肺功能代偿差，肺组织压迫多，呼吸困难明显。

（4）自发性血胸并发症多，如纤维素性胸膜炎、化脓性胸膜炎、自发性血气胸、支气管胸膜瘘、严重的失血性休克。

（5）自发性血胸常合并气胸，脓气胸的发病率高，而合并血胸的仅0.6%～2%。临床上自发性血气胸多见于青年男性，无外伤史，也可无肺部疾患，其病因多考虑气胸伴有胸腔粘连带断裂或损伤胸壁层胸膜后体循环的血管出血，其他如肺大疱、小囊肿的破裂也可引起。

自发性血胸,系指非创伤性血胸,多发生既往无明确的全身或肺、胸疾患史者。多见于青壮年,男性多于女性,发病前常有重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素。其发病机理可能为:壁层胸膜血管起源于体循环,压力较高,且胸腔内为负压,当胸膜壁层血管或膜粘连带中的血管破损,可造成大量出血。血胸发生后,不仅因为失血而出现贫血征象,且随着胸腔内血液的积聚和压力的增高,使肺萎缩,将纵隔推向健侧,严重影响呼吸和循环功能,如诊治不及时,可危及生命。胸腔内的积血,由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用,多不凝固。如短期内大量积血去纤维蛋白的作用不完善,即可凝固成血块,机化后形成纤维板,影响肺复张。因血液是细菌良好的培养基,故胸膜腔积血不及时排出,容易并发感染,形成脓血胸。

血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。肋骨骨折并发少量血胸，一般失血量较少，临床上不呈现明显症状。出血量多，超过1000ml，且出血速度快者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等。小量血胸常无异常体征。大量血胸则可呈现气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音。血、气胸病例则上胸部呈鼓音，下胸部实音。呼吸音减弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血。积留在肋膈窦的小量血胸，胸部X线检查可能不易被发现，或见到肋膈角消失。血胸量较多者，则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸病例则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。血胸病人经穿刺抽血，胸膜腔积液减少后，可又增多。胸膜腔内血液凝固，穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液，但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多；胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续2小时以上者，都提示有进行性出血，需及时处理。　　

胸膜腔积血可引起低热，但如出现寒战高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。　　

血胸演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

1.X线检查呈现气液征。放射学征象x线胸像上，小量血胸可见到伤侧肋膈角变钝，液面不超过膈顶;中量血胸液面达到肺门水平;大量血胸液平面超过肺门水平。　　

2.胸腔穿刺抽出气与血液后可确定诊断。

血胸数量很少，例如常见的肋骨骨折并发的血胸能迅速被吸收而不残留后遗症，无需特殊处理。中等量以上血胸（1000ml以下），如出血已自行停止，病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术，尽可能抽净积血，或作肋间引流，促使肺扩张，改善呼吸功能，并可预防并发脓胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素，必要时适量输血或补液，纠正低血容量。　　

胸膜腔进行性出血，血胸已在胸膜腔内凝成血块不能抽除，胸壁开放性损伤或胸内器官破裂等情况，则应在输血补液等抗休克治疗开始后，施行剖胸探查术，清除血块和积血，寻找出血来源。肋间血管或胸廓内血管出血者，分别在血管破口的近远端缝扎止血。肺裂伤出血绝大多数可缝合止血，但如为广泛裂伤，组织损伤严重，则需作肺部分切除术。胸内器官创伤者，一般病情严重，需紧急救治。对凝固性血胸亦可于胸膜腔注入链激酶（10万u）或链球菌脱氧核糖核酸酶（2．5万u）等纤维蛋白溶解酶，但药物副反应大，价格昂贵，疗效欠满意，现已较少应用。　　

血胸并发胸膜腔感染者，按脓胸进行治疗。　　

机化血胸或纤维胸宜在创伤后2～3周，胸膜纤维层形成后施行剖胸术，剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板，使胸壁活动度增大，肺组织扩张，呼吸功能改善。过早施行手术则纤维层尚未形成，难於整片剥除。手术过晚则纤维层与肺组织之间可能已产生紧密粘连，剥除时出血多，肺组织亦可多处损破。术后需引流胸膜腔。

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