电视胸腔镜诊治外伤性机化性血胸的体会

电视胸腔镜诊治外伤性机化性血胸的体会日期：2007-01-10　来源：淮海医药　点击：798探讨外伤性机化性血胸的病因、手术适应证及电视胸腔镜手术（VATS）和电视胸腔镜小切口（VAMT）手术在诊治中的作用。关键字：电视胸腔镜
　　电视胸腔镜手术（VATS）现已广泛开展，表现出的创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、美观的优点已得到广泛的认可。

1.资料与方法

　　1.1一般资料

　　1999年8月～2006年4月我院实施VATS和电视胸腔镜小切口（VAMT）手术治疗外伤性机化性血胸28例，男25例，女3例;年龄16～68岁。左侧14例，右侧10例，双侧4例，复合伤21例，伤后2周手术15例，4周手术13例。交通事故19例，高处坠落9例。机化血胸量占胸腔容量30%以上21例，30%以下7例。

　　1.2手术方法

　　均采用双腔气管插管后全麻，术中健侧单肺通气或间断双肺通气。患者健侧卧位，术者站在健侧，双侧同期手术者术者站在患侧，根据胸片和CT选择腋中线第7肋间或第8肋间做长约1.5cm切口，置入胸腔镜探查胸腔，依据镜下探查情况选择接近于机化血块处作第2个1.5cm切口。用卵圆钳及吸引器镜下碎吸血块，吸完后，患侧肺复张良好，则操作结束，置胸腔闭式引流管;复张不佳，肺表面有纤维板形成，延长第2切口长约6cm，镜下及直视下剥离纤维板，肺加压通气20～30mmHg（1mmHg=0.133kPa），用五拉拉勾检查肺膨胀良好，无漏气，正常血压下无活动性出血，于第1切口处置胸腔闭式引流管，关闭第2切口，结束手术。

2.结果

　　VATS二孔凝血块碎吸15例，VAMT手术血胸廓清加纤维板剥脱13例，双侧同期手术4例。VATS平均时间30min，VAMT手术时间平均55min。胸腔内排出积血400～1200ml，平均胸腔闭式引流3d。术后平均住院12d。术后无漏气和继续出血。24h复查胸片，肺复张良好。本组无严重并发症，无手术死亡。

3.讨论

　　3.1病因

　　胸部闭合性损伤大部分经胸腔闭式引流及保守治疗可获痊愈，少部分形成机化性血胸需要手术治疗。形成的原因主要有:（1）复合伤，尤其是合并有颅脑损伤、胸腰椎骨折、骨盆骨折等限制半卧位的损伤，导致胸腔积血不能充分引流。（2）多根多处肋骨骨折，不能充分咳嗽，排痰，肺不能充分膨胀排出胸腔积血，致其机化。（3）早期大量而迅速的胸内出血因其膈肌、心脏、肺组织运动所引起的去纤维蛋白作用不完全或失效，血液凝固［1］。（4）慢性阻塞性肺疾病或合并有心脑血管疾病的老年患者不能有效的配合治疗。本组28例，复合伤及多根多处肋骨骨折占21例，显然，各种原因引起胸腔引流不佳是导致机化性血胸的主要原因。

　　3.2适应证

　　机化性血胸诊断并不困难，结合病史，胸片，胸部CT即可确诊。对于手术指征我们的体会:（1）机化性血胸达30%以上;（2）胸腔有感染迹象;（3）机化血胸20%～30%之间，多次胸部CT检查未见明显吸收，从事体力劳动者。

　　3.3术式选择

　　外伤性机化性血胸无论伤后时间长短，胸膜是否有纤维板形成，常规手术均需做小切口，甚至标准切口，带来的是“小手术大切口”的损伤。而电视胸腔镜手术则表现出优越性，本组15例伤后2周内未形成胸膜纤维板的机化性血胸采用VATS两孔碎吸方法，清除了胸腔内陈旧性积血及血凝块，达到了与常规开胸手术同样的效果，而且手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快。伤后2～3周者先采用碎吸方法吸出血凝块，加压肺通气，如肺膨胀良好，则结束手术。如膨胀不良，加以小切口，避免了先行小切口带来得损伤;伤后4周脏层胸膜纤维板已形成，VAMT手术可先行镜下探查机化性血胸的部位、大小及胸膜纤维板形成的情况，选择有利于操作的肋间作小切口，在直视及胸腔镜配合下，利用可移动光源更有利于操作［2］。本组13例获满意效果。

　　3.4双侧机化性血胸的处理

　　双侧机化性血胸多为重度复合伤所致，早期微创处理可以减少胸腔及肺部感染，促进呼吸功能恢复。本组4例均在2周内行双侧同期VATS二孔碎吸术，取得了良好的效果。双侧同期手术，体位选择是关键，术侧抬高45度，可满足手术的要求。一次麻醉“四个小孔”，有效的清除了机化性血胸，改善了呼吸功能，减少了并发症，是一种比较理想的手术方法。


【参考文献】

［1］顾凯时，主编.顾凯时胸心外科手术学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003.562.

［2］朱峰，缪华新，王培生，等.胸腔镜手术157例分析［J］.蚌埠医学院学报，2002，27（4）:325.



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