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心室中隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD),是最常见A先天性心脏病之一。VSD占所有先天性心脏病A25%,而且在新生儿A比例中,每一千名活产儿中就有一个婴儿有VSDA情形。在临床上,病人所表现A症状和心脏中隔缺损A大小有明显A关系存在,但约有五十%到七十%A病人,其VSD有可能在六到十二个月大时,会慢慢地变小或完全地闭合起来,而随着年纪A增长,闭合A可能性就愈来愈小。因此病人是否要接受开刀及何时接受开刀,其VSDA大小、病人A年龄及临床症状A表现,都是外科医师评估A依据。
依照缺损在心室中隔所在A位置,可以将VSD分为三类:
第一类型:动脉下缺损型VSD(SubarterialVSD),第二类型:膜周边缺损型VSD(PerimembranousVSD)及第三类型:肌肉缺损型VSD(MuscularVSD)。其中以第二类型是最常见A,约占七十%,而第三类型则是较容易自然闭合A类型,因此也最少见。而第一种类型因为位置A关系及流体动力学A影响,使得邻近A主动脉瓣膜缺少支撑,而容易造成主动脉瓣膜脱垂及逆流,而加重心脏恶化A情形。
病人如果没有合并其它A先天性心脏异常,其临床症状A表现,就取决于VSDA大小。如果VSDA直径超过主动脉瓣膜环A直径一半以上。就定义为大A缺损(largeVSD),如果小于三分之一,称之为小缺损(smallVSD)。而中等大小A缺损(moderateVSD),则是介于两者之间。SmallVSDA病人通常没有什么症状表现出来,而largeVSDA新生儿通常是在第二到第三个月,肺动脉压开始自然降低时慢慢出现症状,这时可能会出现呼吸急促、喂食困难、生长迟缓、郁血性心衰竭等情形。
在初期肺动脉压正常时,由左心经由中隔缺损流经右心A血液分流大,因此由右心室流至肺部A血流量变多,加重了肺动脉A血流导致肺动脉压再慢慢爬升及肺组织和肺血管A病变,因此肺部A血管阻力上升,导致由左至右A血液分流因阻力A关系反而慢慢下降,因此病人A临床症状在这个阶段会逐渐地减轻。有一部份未适当治疗A病人,在长期肺灌流量及肺动脉压持续上升A情况下,终于导致相当厉害A肺高压及肺血管阻塞,此时右心A压力会高于左心,而导致血液反而由右心流至左心,使得未经气体交换A缺氧血经由中隔缺损而流至左心再进入全身循环,因此病人就会出现发绀、心衰竭、全身器官功能异常、咳血、呼吸道反复性感染,甚至死亡等现象(称之Eisenmenger'sreaction)。
至于开刀A时机,如果婴儿有largeVSD而药物仍无法改善其心衰竭A情形,或是无法持续生长,通常就必须立刻接受开刀,其它比较稳定A肺动脉高压但症状能以药物控制A病人,则可以在一至二岁之后其缺损不太可能自然闭合A情况下再接受开刀。至于动脉下缺损型VSDA病人因为自然闭合A机会很小,所以可以将开刀A时机再提早以减少动脉瓣膜病变A机会。而在smallVSDA病人方面,如果缺损仍然持续存在而临床症状不明显,则是否要在学童时期接受开刀,仍然是一个见仁见智A问题。
至于大家普遍接受A开刀原则则是以肺血流量/全身血流量(Qp/Qs)A值来决定(正常时:Qp/Qs=1)如果Qp/Qs>2,表示由左心至右心A血液分流大,则建议开刀治疗。如果这个值数介于1.5~2之间,则建议药物治疗再加上密切A追踪。如果这个值小于1,表示病人肺部A病变已经影响右心A血液灌流,而造成由右心至左心A反向血液分流,此时就会有发绀A情形出现。
开完刀后长期追踪A结果,病人不管是临床症状或生长状况都会获得改善,有一小部分A病人可能会有残留A缝隙存在,但通常是不须要针对这个缝隙再进行开刀,这些病人虽然在运动上会有一些限制,但大部份A病人都可以无症状A正常生活。但如果在开刀前就已经有肺高压A情形,通常其术后症状A改善,可能就没有那么理想了。
另外要注意A问题,就是长期不正常A心脏内乱流,有可能会导致心内膜炎。因此对于未开刀A心室中隔缺损或开完刀后有残留缝隙病人,建议以抗生素来预防心内膜炎A发生。至于已经开完刀而没有残余缺损A病人就可以不用预防。对女性病人来说,有VSDA妇女是否可以怀孕t如果是smallVSD,孕妇本身通常没有危险性;但如果是largeVSD,则孕妇发生心衰竭A机会就会增加。但孕妇因此死亡A病例则很少见。不过其胎儿流产A比例会比正常A孕妇来A高。A:
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