实习一头面部观察
Observationofthehead
一、目的要点
（一）熟悉头部重要的骨性标志：枕外隆凸、上项线、乳突、下颌角、髁突、颧弓、眶上缘、眉弓、眶上孔、眶下孔及颏孔。
（二）掌握额顶枕区层次及各层结构特点，临床意义。
（三）掌握颅底颅中窝、蝶鞍区的主要结构、毗邻及临床意义
（四）掌握面浅层的局解特点及临床意义
（五）掌握腮腺咬肌区主要结构特点及毗邻关系、临床意义
（六）熟悉颅内、外静脉交通及临床意义
（七）了解面部疏松组织间隙
二、重点、难点
（一）要求掌握的内容
（二）蝶鞍区的解剖
（三）面部疏松组织间隙位置的确认
三、授课学时及方式实习观察（4）
四、标本教具
（一）额顶枕区局解标本
（二）整颅标本、模型
（三）面浅部、腮腺咬肌区局解标本
（四）去顶颅标本
（五）各相关内容挂图
五、观察内容
（一）额顶枕区
本次课的实习内容是头面部观察，按层次观察额顶枕区软组织。
层次名称特点临床联系1皮肤厚，汗腺、皮脂腺多，血供丰富疖肿多发，外伤易出血，易愈合2皮下（浅筋膜）致密纤维隔，血管、神经分部于此限制炎症蔓延，限制血管收缩3帽状腱膜及枕额肌坚韧，张力大伤口易哆开，外伤应缝合4腱膜下疏松结缔组织疏松间隙易感染，撕脱，危险区5颅骨外膜薄而致密，与骨缝愈着骨膜下血肿受限制观察要点：前三层因紧密贴在一起，标本中不易层层分开，而表现为“一层”，但可从断面看到浅筋膜；腱膜下疏松结缔组织也不易分辩，可提起头皮，在头皮与颅骨外膜之间可见白色疏松组织，此即第4层，第5层紧贴于颅骨外表面。
位于蝶骨体上面，为蝶鞍及其周围附近区域，该区主要结构有垂体，垂体窝和两侧的海绵
（1）垂体与垂体窝：垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借垂体柄及漏斗穿过鞍膈第三脑室的底的灰结节相连。垂体肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液循环障碍。引起颅内压增高。
垂体在冠状切面和矢状断南上均呈横置的肾形，据统计，垂体的前后径约0.8cm，垂体直径约0.6cm；蝶鞍的前后径平均1.19cm，横径平均1.4cm，深度平均0.7cm。垂体肿瘤患者的X线片，常可见蝶鞍扩大、变形，这对诊断垂体病变有重要参考价值。
垂体的血液供应来自颈内动脉和大脑前动脉等发出的细小分支。垂体门脉系统将下丘脑产生的垂体释放和抑制激素输送到垂体前叶，以控制垂体激素的分泌。垂体的静脉注入海绵窦。
垂体窝的顶，为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经。垂体前叶的肿瘤可将鞍膈的前部推向上方，压迫视交叉，出现视野缺损。
垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。
垂体窝的前方为鞍结节tuberculumsellae,后方为鞍背dorsumsellse，垂体肿瘤时，两处的骨质可因受压而变薄，甚至出现骨质破坏现象。
垂体窝的两侧为海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发生海绵窦瘀血及脑神经受损的症状。在垂体肿瘤切除术中，要注意避免损伤视神经及视交叉、海绵窦和颈内动脉等。
（2）海绵窦cavernoussinus：海绵窦位于蝶鞍的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。窦内有颈内动脉、展神经通行。颅底骨折时，除可伤及海绵窦外，亦可伤及颈内动脉和展神经。窦内间隙有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。两侧海绵窦经鞍隔前、后和垂体下方的海绵间窦相交通，故一侧海绵窦的感染可蔓延到对侧。
在窦的外侧壁内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。海绵窦一旦发生病变，可出现海绵窦综合征，表现为上述神经麻痹与神经痛，结膜充血以及水肿等症状。
窦的前端与眼静脉、翼丛、面静脉和鼻腔的静脉相交通，面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦，引起海绵窦炎与血栓形成。
窦的内侧壁上部与垂体相邻，垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经等，以致引起眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出等。窦的内侧壁下部借薄的骨壁与蝶窦相邻，故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成。
（三）颅内外静脉交通途径（参考相关挂图）
颅内的静脉血，除经乙状窦汇入颈内静脉，尚有下列途径使颅内外的静脉相互交通：
1．通过面静脉与翼丛的交通途径
2．通过导静脉的交通途径
3．通过板障静脉的交通途径
4．通过小静脉的交通途径
（四）面部浅层（血管与神经分布）
1．腮腺浅面可见穿出的面神经分支,由上向下呈扇状发出的颞支、颧支、腮腺管附近的颊支及下颌缘支和颈支；在腮腺上缘、耳廓前上仔细找出颞浅动、静脉和耳颞神经
2．出面动脉，自咬肌前缘与下颌骨下缘交点处向口角追踪，翻起颈阔肌、笑肌，提口角肌，在口角外侧上、下唇高度，寻找面动脉发出的上、下唇动脉，向上追踪至内眦处
3．颞神经外，尚须找出滑车上神经、眶上神经、眶下神经、颏神经等，这些神经均有同名血管伴行：寻找从眶上孔（切迹）穿出的眶上神经、血管，并在其内侧1cm处找到滑车上神经及血管；找出由眶下孔穿出的眶下神经、血管，并循眶下神经追踪至下睑、鼻外侧面和上唇；寻找由颏孔穿出的颏神经和血管。
（五）腮腺咬肌区
1.腺区的划分，层次关系，位置毗邻，腮腺导管的行程、开口
2.腮腺区的划分（要求同学在标本上辨认并在自己身上摸认）
前界咬肌前缘
后界二腹肌后腹上缘及胸锁乳突肌上份前缘
上界外耳道及颧弓
下界下颌体下缘
3.腮腺区的层次关系
皮肤、浅筋膜浅层的血管和神经、腮腺咬肌筋膜、腮腺浅部腮腺峡部及穿经其间的血管和神经、咬肌、下颌支、腮腺深部
4.腮腺的位置毗邻
2条大血管：颈内动脉、静脉
3块肌肉：茎突舌肌、茎突舌骨肌、茎突咽肌
4条脑神经：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经
穿经腮腺的血管、神经
纵行：颈外动脉、颞浅血管、下颌后静脉、耳颞神经
横行：上颌血管、面横血管、面神经及其分支
5.腮腺导管的行程及开口：让同学自己摸认。
（六）头面部疏松结缔组织间隙
观察头面部筋膜间隙
1.深间隙：颞肌与颅骨骨膜之间
2.颞下间隙：颞肌与翼外肌之间
3.咬肌间隙：咬肌与下颌支之间
4.翼颌间隙：翼内肌下方与下颌支上部之间
5.舌下间隙：舌肌与下颌舌骨肌之间
6.咽旁间隙：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间
7.咽后间隙：位于咽后壁与椎前筋膜之间。A:
