假性胰腺囊肿手术时机与术式选择

假性胰腺囊肿手术时机与术式选择首席医学网2007年07月16日17:47:05Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：樊献军，耿协强，谭黄业，黄波，江航作者单位：解放军第59医院肝胆外科，云南开远661600

【摘要】目的总结假性胰腺囊肿外科手术治疗经验。方法对我院行内引流手术治疗的假性胰腺囊肿39例进行回顾性分析。结果一次性手术治愈37例，二次手术治愈1例，发生囊壁坏死、吻合口瘘及结肠穿孔，再次手术囊肿外引流、结肠造口1例。随访3个月至13年，术后3个月死亡1例，为二次手术囊肿外引流、结肠造口者，1例因糖尿病死亡，反复发作的慢性胰腺炎4例，其余33例无特殊异常。结论对假性胰腺囊肿手术治疗是主要方法，手术时机和手术方式的选择是手术成败的关键，应根据患者病情及囊肿情况，结合影像学等方面综合考虑、评价，以力求达到较好的治疗效果，较小的风险和并发症。

【关键词】假性胰腺囊肿；外科治疗

我院1989年1月—2005年2月共收治假性胰腺囊肿58例，其中39例实施了囊肿内引流术，现就假性胰腺囊肿内引流术的时机与术式选择分析报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组39例中男性33例，女性6例，年龄14~69岁，急性胰腺炎所致38例，胰腺外伤引起1例。临床表现：首发症状为腹胀、腹痛28例，上腹部包块11例，并发恶心、呕吐17例，其中8例合并上消化道梗阻，血淀粉酶升高14例。

　　1.2病变位置及大小所有病例均行B超检查，其中35例行CT检查。胰头部囊肿2例，胰头体部囊肿3例，胰体部囊肿7例，胰体尾部囊肿20例，胰尾部囊肿4例，全胰囊肿3例。囊肿直径6~10cm3例，10~20cm17例，20cm以上19例。

　　1.3手术时机胰腺外伤性假性胰腺囊肿1例于伤后3个月行手术囊肿内引流，急性胰腺炎所致病例从胰腺炎发病时计算：发病后27d实施内引流术1例；30~40d实施内引流术5例，均为囊肿压迫致消化道梗阻者；发病后40~90d13例；发病后90d以上者20例。

　　1.4术式选择囊肿胃吻合术30例，囊肿十二指肠吻合3例，囊肿同时与胃和十二指肠吻合1例，囊肿空肠RouxY吻合5例。

　　1例囊肿空肠吻合术后发生吻合口瘘、结肠穿孔，再次手术囊肿外引流，结肠造口，术后3个月患者全身衰竭而死亡，1例囊肿胃吻合术后假性胰腺囊肿再发，再次手术行囊肿十二指肠吻合治愈，1例囊肿胃吻合术后吻合口出血，再手术止血治愈，其余病例均为一次性手术治愈。24例得到随访，随访时间3个月~12年，1例因糖尿病死亡，4例有反复发作的慢性胰腺炎，其余病例无特殊异常。

　　假性胰腺囊肿多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤，是因胰液外渗，局部组织因胰酶腐蚀坏死崩解以及血液等积聚而成，其囊肿壁为纤维结缔组织构成，无上皮细胞。因囊肿内含有大量消化酶，可能发生腐蚀邻近组织脏器导致穿孔，破坏血管弹力纤维致血管破裂出血，囊肿发生继发感染，囊肿压迫周围脏器，甚至囊肿破裂致弥漫性腹膜炎等严重并发症，故手术治疗是必须的，而囊肿内引流术为假性胰腺囊肿外科治疗的主要方法。

　　3.1手术时机的选择假性胰腺囊肿因主要为胰液外渗所致，其囊肿壁为纤维结缔组织或胃后壁,早期炎症水肿明显，纤维壁薄，如实施内引流术易发生吻合口瘘，一般需要一定时间,待囊肿壁“成熟”，形成较牢固的纤维壁方能行内引流术，一般认为在发病后6周以上，尤其是2~4个月手术为好，这样内引流才安全[1]。但时间不能作为决定手术时机的根本因素，应由囊肿壁的厚度来决定。本组早期病例中，1例是发病9周后行囊肿空肠RouxY吻合，因囊肿壁“成熟”不够，吻合后囊壁破溃发生瘘，胰液腐蚀横结肠致肠瘘，二次手术行假性胰腺囊肿外引流，结肠造口，就是教训。我们的经验是通过B超或CT检查，确定囊肿壁的厚度，来决定是否行内引流术。一般囊肿胃吻合、囊肿十二指肠后壁吻合对假性胰腺囊肿的囊壁厚度不必作过度要求。但囊肿空肠RouxY、囊肿十二指肠前壁吻合其囊壁厚度要求达到0.5~1.0cm，实施内引流术较为安全。本组发病6周后手术的其余32例，通过B超和CT检查确定囊壁增厚再行内引流术，无1例发生囊壁破溃和吻合口瘘。对于部分病例,因囊肿迅速增大，出现严重压迫症状，甚至出现上消化道梗阻，无法进食，或频繁呕吐，为解除压迫，可考虑提前手术解除梗阻，本组6例属于上述情况。对此类似病例，我们主要采用胃或十二指肠后壁囊肿内引流，可以避免发生瘘。

　　3.2手术方式选择

　　321囊肿十二指肠吻合本法适用于囊肿位于胰头，与十二指肠紧贴。从解剖角度考虑，囊肿十二指肠吻合术是最佳的术式选择[2]。其方法有两种，一是在囊肿底部紧贴十二指肠降段或横段处切开囊肿，同时切开同等长度十二指肠，囊肿壁与十二指肠壁全层间断缝合，浆肌层加强，行囊肿十二指肠吻合。另一方法是切开靠近囊肿底部的十二指肠前壁，在十二指肠后壁打洞进入囊肿，十二指肠后壁与囊肿前壁全层间断缝合，吻合口2~3cm，然后缝合关闭十二指肠前壁。本组采用前述方法1例，后述方法3例。我们认为，经十二指肠后壁囊肿吻合方法较十二指肠前壁吻合方法更能避免发生胰漏、胆漏、肠漏。囊肿十二指肠吻合应首选十二指肠后壁吻合法。

　　322囊肿胃吻合本法适于胰体尾部囊肿，囊肿位置不宜过低，最好在胃体大弯水平以上，囊肿前壁要与胃后壁紧密粘连，往往胃后壁即是囊肿前壁，经胃后壁与囊肿吻合简单、安全、有效[3]，特别是对于假性胰腺囊肿时间不长，壁尚不够成熟，患者又因囊肿急剧增大发生压迫症状时采用胃后壁囊肿吻合，可避免发生吻合口瘘，但应注意吻合口位置应尽量为囊肿低位，吻合口直径3~4cm以利于引流。胃壁血管丰富，吻合时可以采取间断8字缝合，这样止血效果好，以防止吻合口出血。本组早期1例因吻合时采用单纯间断缝合，术后发生吻合口出血，而采用8字缝合未发生吻合口出血，关于囊肿胃吻合后食物潴留于囊肿的问题，理论上发生率高，临床观察并不高，可能由于胃蠕动力较强，可助囊肿排空，食物滞留囊腔的机会较小[1]。手术时我们经胃前壁通过吻合口放置一乳胶引流管在囊肿内行引流，术后观察：患者进食后引流管内并未见食物。引流管引流囊肿还有利于囊肿逐渐塌陷，囊肿前、后壁相互粘连，最后行成一瘘管，同时胃内酸性胃液进入囊腔可以抑制各种胰酶的活性，防止胰酶对囊壁的腐蚀。本组大多数病例均采用胃后壁囊肿吻合术，经临床观察，效果较好，并发症也少。

　　323囊肿空肠RouxY吻合术该术式应该是假性胰腺囊肿内引流术较理想的术式，具体引流口可在囊肿最低位，任何位置的囊肿，尤其是离胃较远的囊肿均可采用，不会发生食物潴留。但条件是要有较厚的囊壁，否则易发生吻合口瘘。再就是手术操作较胃囊肿吻合复杂。该术式应首选经横结肠系膜，结肠后囊肿空肠吻合，吻合口位于囊肿最低位，吻合口一般4~6cm，为预防逆行感染，桥袢空肠应不少于40cm或加抗反流装置，如肠套叠，矩形瓣等。本组5例采用横结肠系膜，结肠后囊肿空肠吻合，4例效果满意。

　　假性胰腺囊肿在临床上并非罕见，手术治疗是其主要方法，手术时机和手术方式的选择应根据患者的整体情况、囊肿发生的时间、增长速度、大小位置、有无感染、压迫症状等情况，结合影像学检查同时结合术者的经验来考虑，以力求达到较好的治疗效果、较小的风险、较低的并发症。

【参考文献】　　[1]栾竟新,许贵香.胰腺外科[M].北京:人民卫生出版社,1985.224-229.　　[2]田雨霖.胰腺外科手术学[M].沈阳:沈阳出版社,1995.209.　　[3]SpivakH,GallowayJR,AmersonJR,etal.Managementofpancreaticpseudocysts[J].JAmCollSurg.186（5）:507-511.

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